06/05/2008

 

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Rupture du tendon rotulien

Cas du mois n° 32 : Mai 2008
 

Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à medical-33, 1200 Bruxelles.
  Rupture du tendon rotulien

 
Présentation du cas.

un joueur de balle pelote de 44 ans ressent une vive douleur antérieure du genou droit lors d'une joute en   balle pelote. l'impotence est totale, la marche impossible.


    Examen clinique.

Le genou droit est très gonflé. Il n'y a pas de laxité frontale, sagittale ni rotatoire. L'élévation de la jambe tendue est mécaniquement impossible. L'extension est complète, la flexion est limitée à 90° par la douleur et une appréhension. la palpation du pôel inférieur de la rotule est douloureux. une solution de continuité est palpée dans le tendon rotulien, directement sous la rotule.

    Traitement.

Le patient a été opéré par une suture termino-terminale associée à un cadrage métallique

   Discussion.

On rapporte peu de cas de rupture du système extenseur du genou. les auteurs s'accordent pour dire que  le tendon rotulien se rompt deux fois moins que le tendon quadricipital. Buquet et coll. rapportent  31 cas de rupture tendineuses tendon rotuliens parmi lesquelles on retrouvait 17 cas de rupture tendineuse pure,
11 arrachement du pôle inférieur de la rotule et 3 arrachements de la TTA.

L'âge  moyen de l'atteinte est de 35 à 40 ans. La rupture est le plus souvent le résultat d'un traumatisme,  soit pas contraction brutale du quadriceps, soit par choc direct. cependant certaines pathologies peuvent être considérées comme des facteurs de risque telles : Le lupus érythémateux disséminé, le diabète, l'hyperuricémie, l'hyperparathyroïdie, le rhumatisme inflammatoire ou obésité). Notons également les infiltrations itératives de dérivés cortisonés qui feront toujours les beaux jours des orthopédistes. Elles peuvent être secondaires après ligamentoplastie du LCA, à la suite d'une arthroplastie totale du genou. Boutayeb et coll. rapportent le cas d'une rupture iatrogène sur clou centromédullaire

Le diagnostic est en principe assez simple. La clinique montre une extension active impossible. Le pateint couché en décubitus est incapable d'élever activement sa jambe tendue. La radiographie montrera, de profil, une ascencion de la rotule et en incidence fémoro-patellaire une rotule en lever de soleil.

Malgré le diagnostic assez aisé, certains auteurs rapportent des cas anciens (vu très tardivement) de  rupture du tendon. Siwek en rapporte jusque 42%.

Le traitement, bien que chirurgical dans tous les cas, ne dégage pas de consensus parmi les auteurs. Buquet a réalisé, dans les cas de rupture tendineuse pure, 10 sutures  simples et 5 sutures trans-
osseuses. Parmi les 10 sutures simples, 5 ont été protégées par un cadrage métallique. Une immobilisation par genouillère a été prescrite pour une durée de 3 à 6 semaines, il  s'agissait de patients jeunes avec un âge moyen de 24 ans. Parmi les cinq sutures trans-osseuses, une au fil «décimal 6 non résorbable» avait fait l'objet d'une rééducation immédiate malgré l'absence de cadrage,  devant un testing peropératoire très satisfaisant. Sur un total de 9 cadrages (5 sutures simples et 4  sutures       transosseuses), 6 patients bénéficiérent d'une rééducation précoce systématique.

La majorité des auteurs utilise des sutures terminoterminales renforcées par différentes plasties avec ou sans cadrage par fil métallique ou par matériel prothétique comme le PDS. Dejour utilise le tendon rotulien controlatéral comme autogreffe quand le moignon tendineux est insuffisant. Shepard et al. et Williams et
al.  utilisent une plastie par le demi-tendineux et le droit interne. Chagar et al.  utilisent une plastie par le droit interne et le quadriceps pour un cas de rupture négligée du tendon rotulien.

Puig et al. reprennent dans une étude de 2001 les dossiers de rééducation de 19 patients. Ils en tirent  comme conclusions ce qui suit :

La récupération de la mobilité articulaire et le résultat fonctionnel sont peu modifiés, au terme du séjour de rééducation, par l'utilisation d'un cadre métallique, sauf dans un cas où l'on note la persistance d'une limitation importante de la flexion à 4 mois et demi.

Le délai moyen de reprise du sport, établi à partir d'un taux de réponse de 50 %, est de 9,5 mois +/- 4,6. Un seul patient a retrouvé son niveau antérieur.

Après la reprise du sport, 3 patients sur 10 signalent l'existence de douleurs de l'appareil extenseur.

Les auteurs discutent des modalités de la rééducation et accordent une place importante, en fonction des délais   de cicatrisation tendineuse, à l'intérêt du travail en chaîne fermée pour diminuer l'incidence des douleurs de l'appareil extenseur.

L'introduction, à distance, d'un travail excentrique progressif en intensité et en amplitude et la récupération du quadriceps sont essentielles avant la reprise du sport.

La survenue d'une rupture tendineuse rotulienne constitue, chez le sportif, une lourde sanction susceptible de  remettre en question sa carrière sportive, d'où l'importance accordée à la préparation physique pour prévenir ce type d'accident.

 


   En savoir plus.

 Rupture du tendon rotulien a propos de 17 cas. 
        
  
BUQUET. P., PIÉTU. G., HUGUET. D., CAPELLI. M., BRESSON. C., LETENNEUR. J. 

Rupture bilatérale du tendon patellaire chez un footballeur À  
propos d’un cas H. Saidi, A. El Bouanani, A. Ayach, T. Fikry 
Journal de Traumatologie du Sport - Février 2008

Rupture iatrogène négligée du tendon rotulien. À propos d'un cas
F. Boutayeb, M.-F. Amar, A. Elibrahimi, F. Chraibi, L. Ameziane 
Journal de Traumatologie du Sport - Mars 2007


Traitement des ruptures totales du tendon rotulien.
BOGGIONE C. ; MARMORAT J.-L. 
Journal de traumatologie du sport 2004, vol. 21, no4, pp. 204-217 
        
Rupture bilatérale spontanée négligée des tendons rotuliens. A propos d'un cas
B. Chagar, M. Boussouga, K.-H. Lazrak, H. Taobane.
Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Appareil Moteur Vol 89 - N° 8 - Décembre 2003  p. 733 - 737 

  Rééducation et devenir du sportif après rupture du tendon rotulien opéré 
L. Savalli, P. Middleton, P. Puig, P. Trouve 
Journal de Traumatologie du Sport - Juin 2001

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16/11/2007

 

Novembre 2007 :

 

Le syndrome du carrefour postérieur

 

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14/09/2007

cas du mois 31. Sept.2007

Cas du mois de septembre 2007 :

Risques de lombalgies chez le jeune hockeyeur : une approche mixte : kiné et podo...

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11/07/2007

 

Cas du mois N° 30, juillet 2007

 

Douleurs rotuliennes, l'appel du pied...

 

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08/06/2007

 

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CAS DU MOIS N°29 : JUIN 2007

Cas du mois n° 29 : Juin 2007
 
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à medical33, 1200 Bruxelles
  ostéochondrose du coude chez l'enfant

  Présentation du cas.

   Un patient de 14 ans pratiquant le motocross depuis 4 à 5 ans présente des douleurs

    au  niveau du coude droit lors de la pratique de son sport. Les exercices (pompages,...)

    en appui sur les mains sont également douloureux.


    Examen clinique.

   Le coude ne présente ni oedeme ni déformation. Les amplitudes articulaires sont

    conservée. La flexion et l'extension sont un peu sensibles en fin de course. Il n'y a pas

    de blocage articulaire. Le coude ne présente pas de laxité. Le testing analytique des

    différents tendons s'insérant au coude est normal. L'examen de l'épaule et du poignet est
    normal, l'examen neurologique également.


    Examens complémentaires.

    La radiographie standard ne montre aucune anomalie osseuse. La RMN montre

      une lyse sous-chondrale débutante du condyle huméral faisant suspecter un

     début d'ostéonécrose condylienne.
    

    Traitement.

    
Un repos sportif est observé pendant 3 mois. La reprise de la pratique de la

       moto est repris progressivement. A 12 mois du diagnostic, le jeune patient ne

       ressent plus aucune douleur.


    Discussion.
     Croissance du coude.

      A la naissance les noyaux d'ossification du coude sont invisibles. l'ossification

      normale du coude se déroule comme suit: A 2 ans le condyle ou capitellum, à 4 ans

      l'épitrochlée, à 5 ans la tête radiale, à 8 ans la trochlée , à 9 ans l'olécrâne et à 10 ans

      l'épicondyle.
 
      En principe l'ossification est totalement terminée à  13 ans chez la fille et à 15 ans chez

      le garçon.

     Diverses entités pathologiques doivent être évoquées devant un coude "chronique"

     chez l'enfant. Les pathologies ostéo-chondrales (intra articulaires) et les apophysoses

    (extra articulaires) retiennent notre attention.



       La maladie de Panner.

      Il s'agit d'une ostéonécrose du noyau condylien. Elle touche plus fréquemment le

      garçon entre 6 et 10 ans. Elle est en quelque sorte l'équivalent pour le coude de la

      maladie de Legg Calvé Parthes de la hanche.
      On la retrouve plus fréquemment dans les sports où il y a des chocs répétés sur les

      mains, bras tendus (danse, gymnastique).

      L'examen clinique est en règle général assez pauvre et limité à un flessum antalgique.

      La flexion, la pronation et la suppination sont conservées. Il n'y a pas de gonflement

     articulaire. Le testing tendineux est normal.

      La radiographie standard donne le diagnostic. Elle montre un noyau condylien altéré

      (de l'irrégularité à  l'affaissement complet). il n'y a jamais de fragment osseux libéré dans

      l'articulation.

      L'évolution est spontanément favorable par le repos. le noyau d'ossification retrouvant

      sa forme normale.

      On préconise généralement un repos de trois mois, sans appui sur la main. L'image

      radiologique, toujours en retard par rapport à la clinique se normalise en 15 mois en

      moyenne.


      L'ostéochondrose disséquante du capitellum.

      l'ostéochondrose du capitellum consiste en une lésion d'hyper utilisation du coude. le

      cartilage de recouvrement du condyle huméral et l'os sous-chondral se nécrosent. Elle

      survient plus tard que la maladie de Panner. Elle touche tant les filles que les garçons

      entre 10 et 15 ans. La gymnastique est encore le sport où elle est le plus 

      fréquemment rencontrée.

      Comme dans la maladie de Panner, l'extension complète est limitée. Il peut y avoir un

     épanchement intra articulaire. Le testing tendineux est normal.

      l'IRM est l'examen de choix et permettra de stadifier la lésion.  Le début est marqué par

      une plage sous chondrale claire à contour opaque, puis à une densification de cette

      plage, ensuite à une séquestration de cette plage et enfin à une libération du séquestre

     dans l'articulation.

      L'évolution est souvent moins favorable que pour la maladie de Panner; la présence

     d'un séquestre dans l'articulation entraîne des lésions secondaires du cartilage

     articulaire. un recours à l'arthroscopie est souvent nécessaire.

      Le repos sportif est souvent de mise pour une durée d'au moins deux mois. En cas de

      séquestre libéré dans l'articulation, une arthroscopie de nettoyage s'impose; le

      fragment devant être enlevé.


       Les apophysoses extra articulaires interne, externe et postérieure.

      Tout comme la maladie d'Osgood Schlater du genou, il existe des apophysoses du

      coude. Il s'agit de nécrose osseuse d'apophyses sur lesquelles s'insèrent de gros

      tendons. Les "hyper" solicitations de ces tendons entraînent  une nécrose progressive

      de l'apophyse tant que celle-ci n'est pas solidarisée à l'os sous-jacent.

      Contrairement à la maladie de Panner et à l'ostéochondrose condylienne, dans ces cas-

      ci, il n'y a pas de limitation articulaire, mais le testing analytique des tendons est

     douloureux. Cliniquement on retrouve la triade classique de  l'apophysose: étirement

     passif du tendon, contraction résistée du tendon et palpation de l'apophyse sont
      douloureux.

      L'apophysose de l'épitrochlée se rencontre entre 7 et 17 ans. Elle concerne les sports

     de raquette. Il s'agit le plus souvent d'une simple inflammation de l'épitrochlée suite à

     une "hyper"sollicitation des tendons fléchisseurs et pronateurs. Dans de rare cas on

      peut observer un véritable arrachement osseux. le repos sportif quelques semaines
      règle le problème.

     L'apophysose olécrâniennne ne survient qu'après 10 ans. Il s'agit d'une inflammation du

     noyaux apophysaire olécrânien suite à une sollicitation exagérée du triceps brachial.

     Elle n'a été décrite que chez les gymnastes.

     L'apophysose épicondylienne est plus rare et survient entre 15 et 17 ans. Elle concerne

      les muscles épicondyliens (radiaux et extenseurs).


      L'ostéochondrose de la tête radiale.

    Elle est très rare et touche les adolescents et jeunes adultes.
  
      Elle provoque des douleurs mécaniques et des blocages du coude. 

      L'examen clinique montre une limitation de l'extension, mais aussi parfois de la

      pronosuppination. il existe parfois un gonflement intra articulaire.
 
     La  radiographie et l'IRM montreront les stades successifs, propres à l'ostéochondrose :

     condensation localisée, lacune, séquestre et séquestre libéré dans l'articulation.

     Le traitement se superpose à celui de l'ostéochondrose du capitellum.


    En savoir plus.

   
• Sur papier : 
        
Les ostéochondroses du coude BRUNET-GUEDJ E. Journal de traumatologie

         du sport  (J. traumatol. sport)  1998, vol. 15, no1, pp. 44-48


      Epi physes & apophyses et traumatismes chez l'enfant avant la puberté

        XVIIème Réunion Elargie du GECO, European Journal of Orthopaedic Surgery

        & Traumatology Volume 4, Number 4 / December, 1994Springer Paris.

         Micro traumatismes et traumatismes du sport chez l'enfant,

         J.Rodineau, G.Saillant. MASSON.

         Les traumatismes du sport chez l'enfant et l'adolescent,

         A.Dimeglio, Ch Hérisson, L Simon. MASSON.    

       • Sur la toile :

        Les ostéochondroses de croissance. université de nantes.

       
L'examen clinique du coude /1/  C. Dumontier  - Maîtrise

        Orthopédique.

       
L'examen clinique du coude /2/ C. Dumontier - Maîtrise Orthopédique.

       
Anatomie chirurgicale du coude de l'enfant M. LAUDE - Maîtrise

        Orthopédique.

       
L'arthroscopie du coude  S.W. O'DRISCOLL - Maîtrise Orthopédique

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