04/09/2006

cas du mois n°21 : septembre 2006

Cas du mois n° 21 : Septembre 2006
 
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33, 1200 Bruxelles
  Syndrome de Parsonage Turner

 
Présentation du cas.

Une jeune femme de 30 ans présente depuis quelques mois des douleurs importantes

de l'épaule droite accompagnées d'une faiblesse musculaire croissante. Les douleurs sont apparues brutalement pendant la nuit. 
Les douleurs n'ont pas de réel caractère mécanique, 
elles surviennnent tant à l'effort qu'au repos, elles sont quasiment constantes. Les douleurs restent confinées au moignon de l'épaule. Il n'y a pas d'irradiation brachiale ni cervicale.

Il n'y a aucune notion de traumatisme. La patiente ne pratique pas de sport en dehors de la marche, elle ne souffre d'aucune pathologie.

Examen clinique.

L'examen clinique révèle une légère amyotrophie des fosses sus et sous épineuses. L'amplitude passive de la gléno-humérale est complète et indolore dans tous les secteurs. Le testing analytique des muscles de l'épaule montre une faiblesse globale (sus-épineux 3/5, sous épineux 3/5, sous scapulaire 3/5, petit rond 5/5, grand rond  3/5, grand pectoral 4/5, deltoïde et trapèze 5/5, grand dentelé 5/5). Par contre aucune douleur n'est évoquée lors du testing analytique de ces muscles.

L'examen neurologique ne montre pas de souffrance radiculaire bien définie.

L'examen de l'acromio-claviculaire et du rachis cervical est normal. 

Examens complémentaires.

Avant de consulter la patiente avait réalisé une batterie d'examens qui se sont tous avérés strictement normaux : RX épaule, RX cervicale, échographie épaule, EMG, RMN épaule, RMN cervicale.

Diagnostic.

Le diagnostic de syndrome de parsonage-turner est évoqué par exclusion.

Traitement.

Une prise en charge multidisciplinaire est proposée à la patiente, elle visera à gérer la douleur et tenter un réveil musculaire progressif en centre spécialisé.

Discussion.

Le diagnostic différentiel concerne, ici les douleurs et impotences de l'épaule.

Le premier diagnostic à évoquer est une pathologie des tendons de la coiffe des rotateurs.
La rupture de la coiffe des rotateurs est un évènement brutal et très douloureux. Elle s'inscrit souvent dans un contexte de tendinopathie chronique. Elle se rencontrera plus fréquemment au delà de 35 ans. On la retrouvera plus fréquemment dans les sports de raquettes, les sports de lancers et les sports ballons (volleyball, handball,...).
Les infiltrations répétées de cortisone sont un facteur favorisant la rupture de la coiffe des rotateurs.
Le début est donc ressenti comme un coup de poignard dans l'épaule. L'impotence est totale et immédiate. 
A l'examen clinique, on retrouvera un déficit global de motricité de la coiffe en actif, le testing des sus et sous-épineux montrera une faiblesse majeure voire totale. Le testing sera encore douloureux si la rupture est partielle ou
récente. Dans le cas d'une rupture ancienne, il se peut que le testing soit indolore. Les amplitudes en passif sont, par contre, normales. Dans le cas d'une rupture ancienne, une amyotrophie des fosses sus et sous épineuse sera observée.

La tendinite de la coiffe des rotateurs donnera surtout des douleurs mécaniques de l'épaule ainsi qu'une impotence, mais de bien moindre intensité qu'en cas de rupture. L'examen clinique montre des amplitudes passives normales mais douloureuses en fin de course. Les amplitudes actives sont douloureuses. Le testing analytique des
muscles de la coiffe est douloureux, mais le tonus musculaire est bien souvent normal dans ce cas. Les signes de conflit sous-acromial sont positifs (voir examen clinique de l'épaule).

      
La capsulite rétractile ou "épaule gelée" est une entité qu'il ne faut pas perdre de vue. Il s'agit d'une réaction inflammatoire de la capsule de l'articulation gléno-humérale. La capsule perd de son élasticité bloquant progressivement l'épaule. Cette pathologie s'installe progressivement, souvent dans le décours d'un traumatisme de
l'épaule (chute, fracture, tendinite, infiltration,...). On ne retrouve pas toujours de facteur déclenchant. Le patient ressent surtout un manque d'amplitude de son épaule. Des douleurs chroniques accompagnent souvent les mouvement de l'épaule. L'examen clinique montrera des amplitudes passives très limitées, surtout visible en abduction et rotation externe. Les amplitudes actives sont tout aussi limitées. Le testing des tendons, bien que
difficile, ne montre pas de grosse faiblesse ni douleur.

En dehors des pathologies tendino-ligamentaires, il faut évoquer les pathologies neurologiques qui donnent également des douleurs et des faiblesses de l'épaule.

L'atteinte du nerf sus-scapulaire. Ce nerf nait des racines C5 et C6, il quitte le 1er tronc primaire du plexus brachial, se dirige postérieurement passe par l'échancrure coracoïdienne, atteint la fosse sus-épineuse ou il innerve le muscle du même non, il passe ensuite dans l'échancrure spino-glénoïdienne, il arrive dans la fosse sous-épineuse
et innerve le muscle éponyme. Le nerf peut être lésé par étirement répétitifs ( dans ce cas c'est au niveau de l'échancrure coracoïdienne qu'il sera lésé en entraînera un déficit des muscles sus et sous-épineux) ou par compression dans l'échancrure spinoglénoïdienne (par un kyste du bourrelet par exemple. Dans ce cas, seul le sous-épineux sera déficitaire).
Les sports de lancers et de raquettes sont une fois de plus les plus concernés par cette pathologie. Le tableau sera dominé par des douleurs de type neurologique, à type de brûlure, sourdes et profondes. Elles seront aggravées par l'effort mais sont également ressenties au repos et durant la nuit.
L'examen clinique montrera un déficit du sus et/ou du sous-épineux. La pression profonde sur l'échancrure coracoïdienne provoquera la douleur. Les amplitudes passives sont conservées et indolores.

      

         trajet du nerf sus-épineux (tiré de medisite.fr)       



L'atteinte  du nerf du grand dentelé
(ou nerf de Charles Bell) survient aussi progressivement et est dominée par des douleurs également de type neurologique et située à l'arrière de l'épaule. Le patient ressent progressivement une fatigabilité de l'épaule. La pratique du bowling entraîne parfois cette pathologie. A l'examen clinique on
retrouve un manque de mobilité global de l'épaule tant en passif qu'en actif. Le tableau est surtout dominé par un décollement de l'omoplate très net lors du testing du muscle grand dentelé.

Les syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale regroupent diverses entités où le paquet vasculo-nerveux destiné au membre supérieur est comprimé et donne des dysesthésies du membre supérieur. On retiendra parmi ces entités : le syndrome des scalènes, le syndrome des côtes cervicales, le syndrome costo-claviculaire et
le syndrome du petit pectoral. 
Les symptômes engendrés par ces pathologies sont d’ordre veineux (oedeme, distension veineuse, thrombose), artériel (diminution du pouls radial) et neurologique (douleurs, paresthésies et troubles moteurs).      
Les manœuvres de sensibilité ont pour but de mettre en évidence la compression. La manoeurvre d’ Adson explore le rétrécissement des scalènes. La tête du patient est disposée en extension maximale, rotation du côté étudié. On demande au patient une inspiration maximale. Si le pouls radial diminue ou disparaît, la manœuvre est positive.
La manœuvre d’Eden ou garde à vous explore la pince costo-claviculaire. La patient effectue une rétropulsion des épaules accompagnée d’un abaissement de la tête humérale. L’apparition de douleurs du bras signe un syndrome de la pince costo-claviculaire. La manoeuvre de Wright associe une abduction de 180° à une rotation externe. Elle
sera positive dans les cas de syndrome de la pince costo-claviculaire et de syndrome du petit pectoral.

Enfin, le syndrome de Parsonage Turner (ou névralgie amyotrophique de la ceinture scapulaire) reste une entité très rare. Il s'agit dans ce cas d'un diagnostic d'exclusion.

La clinque est caractérisée d'abord par une douleur intense, à début brutal de l'épaule, irradiant dans tout le bras. La douleur revet un caractère neurologique (nocture, sourde, profonde,...). Par la suite une parésie de quelques muscles s'installe. Les muscles plus souvent atteints sont le sus-épineux, le sous-épineux, le grand dentelé et le
deltoïde. Le biceps, le triceps, et le trapèze peuvent également être atteint. Dans notre cas le sous-scapulaire et  le grand pectoral ont été touchés.

Décrite la première fois par Augustin-Nicolas Gendrin (1796-1890) et Alfred Armand Louis Marie Velpeau (1795-1867) en 1835, l'affection est le plus souvent unilatérale, mais peut, dans certains cas, être bilatérale. L'étiologie est inconnue. Parfois on relie l'apparition de la maladie à une pathologie infectieuse, une agression toxique ou une vaccination. Ce qui pourrait faire penser à un mécanisme allergique.

Les examens complémentaires sont peut contributifs. Tout au plus permettent-ils d'exclure d'autres pathologies. Même l'électromyographie est bien souvent normale.

L'évolution est très lente. Si les phénomènes douloureux disparaissent dans la majorité des cas, la faiblesse musculaire persiste de nombreux mois (jusqu'à deux ans). Dans 25% des cas, le patient ne recouvre jamais sa force musculaire initiale.

23:52 Écrit par m33 dans Général | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |