03/05/2007

 

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cas du moi N° 28 : MAI 2007

Cas du mois n° 28 : Mai 2007

Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à medical33 - 1200 Bruxelles

Pathologies traumatiques de l'épaule dans la pratique des sports d'hiver

Présentation des cas.


La pratique des sports d'hiver apporte classiquement son cortège de pathologies traumatiques du membre inférieur.  
Le membre supérieur, et en particulier le complexe articulaire de l'épaule n'est pas épargné par les sports de glisse.
 
Nous rapportons ici trois cas de traumatismes de l'épaule survenus lors de chute à ski ou en snowboard entraînant chacun une impotence très modérée de l'épaule ayant eu pour conséquence une minimisation des plaintes et donc un retard de diagnostic chez les trois patients.

Cas N°1 : un jeune homme de 22 ans fait une chute en snowborad en pleine vitesse, il heurte violemment le sol avec le bord externe de l'épaule, bras au corps. L'impotence est minime, il poursuit sa semaine de sport d'hiver, mais est incapable de porter quoi que ce soit avec le membre lésé. Il consulte après 15 jours devant la persistance des douleurs.

Cas N°2 : une jeune femme de vingt ans fait une chute de snowboard, elle se réceptionne sur la paume de la main droite, bras tendu. L'impotence est totale et immédiate. Elle consulte immédiatement le centre médical de la
station. La radiographie réalisée s'avert négative. 

Cas N° 3 : un patient de 45 ans fait une chute de ski, le bâton droit reste planté dans la neige. Dans la chute le membre supérieur droit tendu est "forcé" en rotation externe. La douleur ressentie est vive mais fugace. La mobilité générale restant bonne, le patient ne consulte pas immédiatement.

Examen clinique.

Cas N°1 : La mobilisation de la gléno-humérale est normale tant en passif qu'en actif. Le testing analytique des tendons de la coiffe des rotateurs est normal. L'adduction horizontale est très douloureuse. La palpation du 1/3 distal de la clavicule est sensible. L'acromio-claviculaire ne présente pas d'oedeme ni de touche de piano.

Cas N°2 : La mobilisation de la gléno-humérale est douloureuse en passif et en actif. Le testing analytique du sus épineux et du sous épineux est douloureux. Les signes de conflit sous acromial sont positifs. L'acromio-claviculaire et la clavicule sont sans particularité.

Cas N°3 : La mobilité passive de la gléno-humérale est normal. le testing analytique des tendons sus-épineux, sous-épineux et petit rond est normal. La rotation interne contre résistance est nulle. Il existe une "hyper rotation" externe passive. Le test de Gerber, qui teste le sous-scapulaire, ne montre aucune réponse. L'acromio-claviculaire et la clavicule sont sans particularité.

Examens complémentaires.

Cas N°1 :  La radiographie standard montre une fracture non déplaçée du 1/4 distal de la clavicule
     
Cas N°2 : La radiographie ne montre pas d'altération osseuse. L'échographie révèle une fissuration transversale non             complètement transfixiante du tendon sus-épineux.

Cas N°3 : La RMN demandée d'emblée montre une rupture complète du tendon sous-scapulaire.


Traitement.

Cas N°1 :  Une attelle en huit est placée. Aucun sport n'est autorisé pendant 6 semaines. Passé ce délais, le patient ne  ressent plus la moindre gène. La reprise des activités est autorisée. 
    
Cas N°2 : Un repos relatif dans une attelle bras au corps est proposé. Les douleurs s'amendent progressivement. Une rééducation est entreprise. A six semaines les mobilités passive et active sont complètes et indolores. Le testing analytique du sus épineux est côté à 5/5 et révèle une légère gène.

Cas N°3 : Le patient est opéré. Une suture réinsertion du tendon est réalisée. Nous sommes à trois semaines de l'opération. Le patient ne présente plus de douleur, il port toujours une attelle bras au corps.



Discussion.

La fracture de la clavicule est une des fractures les plus fréquentes dans la pratique sportive. Elle est toujours secondaire à une chute ou à un choc direct sur le moignon de l'épaule. On la retrouve plus fréquemment chez les cyclistes, motocyclistes, cavaliers et footballeurs.

L'impotence et la douleur sont immédiates. Bien que conservée, la mobilisation de l'épaule est très douloureuse.

L'examen clinique est relativement simple. On s'attachera a rechercher une voûssure sous cutanée. La palpation et la tentative de mobilisation de la clavicule seront douloureuses. L'examen clinique veillera à exclure les complications aiguës de la fracture de la clavicule, à savoir: pneumothorax, lésion vasculaire ou nerveuse du membre supérieur.

La radiographie donnera toujours le diagnostic.

Le traitement est orthopédique dans la toute grande majorité des cas. Il consiste en la mise en place d'un bandage en 8 qui, s'il n'immobilise pas la fracture, force les épaules vers l'arrière et donne une relative diminution des douleurs.
Ne seront opérées que les fractures très déplacées du 1/4 distal. Un grand déplacement d'une fracture médio-diaphysairene doit plus être une indication chirurgicale d'emblée. L'hématome périfracturaire a toutes les qualités requises pour une bonne consolidation, l'évacuer expose souvent à la pseudarthrose.

La consolidation apparaît en trois semaines chez l'enfant et en cinq à six semaines chez l'adulte.

Les complications chroniques de la fracture de clavicule sont le cal vicieux et la pseudarthrose. Le cal vicieux est généralement bien supporté et n'apporte qu'un inconfort esthétique. Seule une gène mécanique ou une compression neuro-vasculaire nécessiteront une intervention. La pseudarthrose est une absence de consolidation. Un"pseudo"cartilage a tapissé le trait de fracture empêchant la consolidation. La pseudarthrose ne peut être affirmée qu'après une absence de consolidation de trois mois. L'intervention chirurgicale est alors le seul traitement possible. Un
greffon osseux et une ostéosynthèse seront de mise.

La rupture partielle du sus-épineux est rare dans la pratique du ski. Dans ce cas-ci elle est provoqué par écrasement du tendon entre le trochiter et l'acromion. Il est clair qu'un tendon sain au départ court moins de risque. Probablement y avait-il, dans ce cas-ci, une lésion préexistante. Les lésions de la coiffe des rotateurs feront l'objet d'un prochain "cas du mois".

La rupture isolée du sous-scapulaire est relativement rare. Elle survient le plus souvent lors d'un traumatisme violent, bras forcé et hyper rotation externe ou hyper extension. Elle peut accompagner une luxation antéro-interne de l'épaule. Certains cas surviennent lors de traumatismes plus légers, laissant suspecter une lésion dégénérative sous-jacente, à l'instar de la rupture du sus-épineux. Ces derniers cas se rencontrent effectivement plus souvent après la quarantaine, au niveau du bras dominant chez des sportifs ou des travailleurs manuels. Dans les cas de lésions dégénératives certains auteurs ont avancé l'hypothèse d'un conflit entre le tendon et la coracoïde, mais ceci ne semble pas avoir été étayé.

La lésion peut être totale, en plein tendon (cas traumatiques violent) ou au niveau de l'insertion sur le trochin (cas dégénératifs). Cette zone d'insertion est vulnérable, probablement par manque de vascularisation, un peu comme on en retrouve une niveau du tendon sus épineux. La rupture peut également se situer dans le muscle lui-même.

L'examen clinique doit faire évoquer le diagnostic. Le test de Gerber sera impossible à réaliser en cas de rupture totale.  En cas de rupture partielle, il sera possible mais douloureux. Dans ce cas l'imagerie sera d'un grand secours. Un autre signe de rupture complète est la rotation externe passive, nettement augmentée en cas de rupture totale. Il convient  donc de toujours comparer la rotation externe active et passive. 

L'arthroscanner est l'examen de choix. Il montrera le passage du produit de contraste depuis l'articulation au contact du  trochin. Il sera surtout utile en cas de rupture partielle du tendon. Nove-Josserand et coll. rapportent trois cas où le scanner est faussement négatif: une fois lors d'une lésion partielle haute et deux fois lors de lésions de la jonction myo-tendineuse.

Le traitement est chirurgical dans tous les cas.


En savoir plus.

       Les fractures de la clavicule et leurs complicationsV. Katz 

      Les lésions isolées du sous scapulaire. À propos de 21 cas : 

          L.  Nove-Josserand, Ch.  Levigne, E.  Noël, G.  Walch.

       Traitement arthroscopique des lésions du sous-scapulaire :

          L. LAFOSSE, R. BRZOSKA, A. BOUCHARD.

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01/04/2007

 

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Cas du mois n° 27 : Avril 2007

Cas du mois n° 27 : Avril 2007

Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33, 1200 Bruxelles

Fracture du scaphoïde carpien

 
Présentation du cas.
      
Un cycliste de 23 ans se présente en consultation pour une douleur du poignet qui dure depuis plus d'un mois suite à une chute avec réception sur la main droite. Le patient a minimisé sa douleur et n'a pas consulté.

    Examen clinique. 
L'examen clinique ne rélève pas d'oedème du poignet. Le testing analytique des tendons est strictement normal. L'extension est douloureuse en fin de course. La flexion latérale de la main réveille une douleur vive. Il n'y a pas de laxité de la colonne du pouce. La palpation de scaphoïde dans la tabatière anatomique est électivement douloureuse. 

    Examens complémentaires.
Une radiographie standard est demandée. Elle révèle une fracture du scaphoïde de type 2A (voir plus bas). 

    Traitement.
En théorie un traitement orthopédique était indiqué. Cependant, étant donné le niveau sportif du patient, un vissage chirurgical est réalisé. Les entraînement sont repris à 4 semaines. Actuellement, à trois mois de l'intervention, le patient ne ressent plus aucune douleur.

    Discussion.

Le carpe est constitué de huit osselets regroupés en deux rangées distinctes ; la première rangée est articulée avec le radius et le cubitus en haut et la deuxième rangée est articulée en bas avec les métacarpiens. Le scaphoïde est le plus externe de la première rangée( du côté du pouce). Echassé entre le radius et le trapèze, Il est un des plus grands des os du carpe. Assez mobile, il est l'os
du carpe le plus souvent fracturé.




  tiré de mediste.fr


Le scaphoïde se fracture lors de chutes avec réception sur la main en extension. 

Les signes cliniques sont une impotence du poignet, parfois un gonflement de la tabatière anatomique. La palpation de celle-ci est électivement douloureuse. La bascule radiale de la main provoque également une douleur par écrasement du scaphoïde par la styloïde radiale. la supination ou  la pronation forcée du poignet contre résistance donnent une douleur.
      
La radiographie est l'examen de première intention. Des clihas de face, profil et dits en incidence scaphoïde doivent être réalisés. Il peuvent être négatifs directement après le traumatisme. En cas de doute clinique, il convient de placer le poignet dans une attelle et de refaire des clichés à 10 jours. Le trait de fracture peut alors apparaître suite au travail des ostéoclastes qui ont "nettoyé" et donc quelque peu élargi le trait de fracture. En cas de doute un scanner osseux permettra d'étable le diagnostic avec sûreté.
     




       
                  tiré de maîtrise-orthop.com

La radiographie permettra de classifier la fracture, en découlera l'indication thérapeutique adéquate



























              
              tiré de maîtrise-orthop.com

   Sur le plan thérapeutique, on distinguera deux situations :


les fractures non déplacées A1 et A2
:
un traitement orthopédique (plâtre ou résine prenant le poignet et la première 

phalange du pouce) est en règle préconisé. La durée de l'immobilisation

dépend  de la consolidation radiologique, mais en règle  2 et 3 mois ; plus la

fracture est proche du radius, plus la durée de consolidation est longue. Pour des gens très actifs, on a tendance effectuer une synthèse par vis des fractures même non déplacées dans le but d'éviter une immobilisation.

Les fractures déplacées et complètes B1 à B4 :
Une réduction et stabilisation par du matériel ; broches, vis, agrafes…. s'impose.
Une immobilisation est parfois imposée après l'intervention

             


             tiré de maîtrise-ortho.com


Les fractures non diagnostiquées évoluent vers la pseudarthrose. Celle-ci sera découverte lors d'une mise au point de douleurs chroniques du poignet parfois après plusieurs années d'évolution . Le poignet n'étant pas forcément douloureux.
Ces pseudarthroses nécessitent un traitement chirurgical ( greffe osseuse et synthèse). 
A long terme, en l'absence de diagnostic, la pseudarthrose évolue vers l'arthrose radiocarpienne du poignet.

D'autres diagnostics doivent être évoqués devant un tel tableau. Les instabilités du carpes seront envisagées dans un prochain cas du mois. 

L'entorse métacarpo phalangienne du pouce
doit être également évoquée. Elle survient surtout lors de traumatisme de la main lors de la préhension d'un manche (bâton de ski, épée à l'escrime,...), plus rarement lors d'une chute sur le plat de la main.
Le diagnostic ne doit pas être négligé afin de ne pas compromettre la fonctionnalité de la pince pouce-index. L'examen clinique s'attachera à rechercher une laxité métacarpo-phalangienne d'abor en extension (ligament collatéraux              accessoires tendu, puis en flexion à 40°, ligamants collatéraux principaux tendus). Cette recherche d'instabilité sera comparative avec le côté sain.
Une radiographie sera nécessaire afin d'exclure tout arrachement osseux. Elle permettra également de quantifier le degré de laxité.
Le traitement sera dirigé par la radiographie et la clinique. La présence d'un arrachement osseux déplacé nécessitera une intervention chirurgicale. En dehors d'un arrachement osseux, l'absence de laxité signe une entorse bénigne. Dans ce cas un simple gantelet sera posé pour une durée de 15 jours. En cas de laxité de moins de 30° comparativement au côté sain, l'entorse est dite moyenne et nécessitera une immobilisation d'un bon mois. Enfin, si cette instabilité est supérieure à 30° une indication chirurgicale s'imposera. Dans ce cas en effet, le tendon adducteur du pouce s'interposant entre les deux extrémités du ligament
latéral interne du pouce, empêchant sa cicatrisation. (Effet Stener).


 
    En savoir plus.

       
  Traitement des pseudarthroses du scaphoïde par un greffon osseux vascularisé prélevé sur la face antérieure du radius
               Ch. MATHOULIN.


     •  Les entorses graves récentes de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce
                L. AMEZIANE.

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11/02/2007

 

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cas du mois n° 26 : Février 2007

Cas du mois n° 26 : Février 2007
 
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical33 - 1200 Bruxelles
  Boîterie de l'enfant

 
Présentation du cas.


       
Un jeune joueur de football de 7 ans présente un matin au réveil, une boiterie de la jambe droite. Il n’y a pas de notion de
      traumatisme. Le dernier match de football remonte à plus de quinze jour. Le jeune footballeur ayant arrêté le sport une dizaine de
      jours à l’occasion d’une pharyngite.



    Examen clinique.

     L’examen montre un état général conservé. Il n’y a pas de fièvre. On ne palpe pas d’adénopathie. La mobilisation de la hanche
     est très douloureuse dans tous les secteurs mais particulièrement en rotation interne et en abduction. Il n’y a pas d’amyotrophie ni
     inégalité de taille des membres inférieurs.



    Examens complémentaires.

    
La biologie est normale, il n’y a ni hyperleucocytose ni syndrome inflammatoire. La radiographie est normal, elle permet d’exclure toute
     pathologie osseuse (dysplasie de hanche, épiphysiolyse ou processus expansif). L’échographie complète la mise au point. Celle-ci
     révèle un épanchement intra articulaire dans la coxo-fémorale.



    Traitement.

    
Le diagnostic de rhume de hanche est retenu. Le jeune patient est mis au repos complet en décharge durant 3 jours. Des anti-
    inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits. Après trois jours la marche se fait sans douleur ni boiterie. Le football st repris après dix 
    
jours sans aucun problème.



    Discussion.

  
Le Rhume de hanche ou Synovite aiguë bénigne est une des causes les plus fréquentes de boiterie de l’enfant. Il s’agit d’une
    inflammation inflammatoire réactionnelle qui survient dans le décours d’une infection virale (pharyngite, trachéite,…).

    La pathologie se rencontre plus fréquemment entre trois et dix ans. Le fait de faire du sport n’est absolument pas un facteur de risque à
    développer un rhume de hanche.

 

    Les symptômes arrivent de façon brutale et sont dominés par une boiterie et une douleur de la hanche lors des mouvements et de
    l’appui.

 

   L’examen clinique montre une douleur à la mobilisation de la coxo-fémorale. La rotation interne et l’abduction sont particulièrement 
   limitées par la douleur. Il n’y a pas de rétraction des adducteurs ni d’amyotrophie quadricipitale comme on en rencontre dans
   l’ostéochondrite de la tête fémorale.

 

   La biologie est souvent normale. La radiographie standard permet d’exclure d’autres causes de douleurs de hanche. L’échographie
   montre souvent un épanchement plus ou moins important de l’articulation.

 

   Le traitement consiste toujours en une mise au repos de quelques jours. Dans de rares cas le membre inférieur doit être mis en traction
   2 à 3 jours.

 

   Le rhume de hanche ne laisse aucune séquelle, cependant certains auteurs préconisent un contrôle radiographique à trois mois afin
   d’exclure une ostéochondrite primitive de hanche.

 

 

   Le diagnostic différentiel doit être posé avec l’ostéochondrite primitive de la tête du fémur ou maladie de Legg Calvé Perthes.

 

   Il s’agit d’une maladie beaucoup plus rare mais plus grave que le banal rhume de hanche. Elle atteint les jeunes de la même tranche
   d’âge (3 à 10 ans). Elle est le plus souvent unilatérale, mais à moyen terme l’atteinte de l’autre côté peut survenir.

 

   Il s’agit d’une nécrose par ischémie du noyau épiphysaire de la tête du fémur. L’os se fragilise et se morcelle. L’évolution se fait en trois
   phase : la condensation de la tête fémorale suivie de son morcellement et finalement de sa reconstruction spontanée. Les séquelles
   dépendent des dégât occasionné à la tête du fémur. Il peut s’agir d’une simple irrégularité de la tête fémorale à une arthrose précoce de
   la hanche.

 

   La boiterie s’installe de façon progressive. L’examen clinique montre une mobilité de hanche douloureuse et limitée. L’amyotrophie du
   quadriceps et la rétraction des adducteurs sont deux signes typiques de la nécrose fémorale.

 

   La radiographie montre les trois stades de la maladie : condensation-morcellement-reconstruction. La scintigraphie montre une
   hyperactivité osseuse mais est peu spécifique. La RMN est de loin la meilleure approche diagnostique.

 

   L’évolution se fait vers la reconstruction. Elle peut prendre en 12 et 18 mois. A plus la hanche est sollicitée pendant la maladie, au plus
   le risque d’arthrose secondaire est élevé. Il faut également souligner le fait que l’âge de patient intervient dans le pronostic. Au plus tard
   elle apparaît, au plus les dégâts sont grands.

 

   Le traitement ira de la simple décharge au recouvrement chirurgical de la tête du fémur.
  
La pratique sportive sera interdite au décours de la maladie. L’évolution à long terme dépend de la morphologie finale de la tête du fémur.

 

   L’épiphysiolyse du col fémoral

 

   Elle atteint les adolescents pré-pubères, plus fréquemment les garçons.

 

   Il s’agit d’un glissement progressif de la métaphyse fémorale supérieure par rapport au noyau épiphysaire de la tête du fémur. Ce
   glissement se fait dans le cartilage de croissance du col.
L’atteinte est plus souvent progressive, elle atteint d’emblée les deux côtés
   dans une vingtaine de pourcent et est bilatérale à long terme dans cinquante pourcents des cas. Ce glissement peut-être beaucoup plus
   brutal au décours d’un traumatisme.

 

   En cas de glissement progressif, le jeune patient se plaindra d’une douleur inguinale d’allure mécanique ainsi que d’une boiterie. Dans
   certains cas, cependant, le patient consultera pour des gonalgies. L’atteinte est souvent associée à un surpoids.

 

  L’examen clinique montre parfois un raccourcissement du membre et une rotation externe spontanée. Les mouvements de hanche sont 
  douloureux et limités. La flexion passive de hanche s’accompagne obligatoirement d’une rotation externe et d’une abduction.

 

  La radiographie de face ou de profil permettra de visualiser le glissement. La droite prolongeant le bord supérieur du col fémoral doit
  normalement traverser le noyau épiphysaire de la tête fémorale. Si elle passe au dessus, il y a glissement et épiphysiolyse.

 

  Le traitement consistera en un embrochage du col du fémur jusqu’à maturation du cartilage de croissance. Plus le diagnostic est posé
  précocement avec un faible glissement,  au meilleur sera le pronostic final.

 

  L’ostéochondrite du fémur survient également après 10 ans. Il s’agit d’une nécrose de l’os sous-chondral qui évolue vers la formation
  d’un séquestre ostéo-cartilagineux qui peut se libérer dans l’articulation. Elle touche principalement le condyle interne du genou et
  beaucoup plus rarement chez l’enfant la tête du fémur. Chez l’adulte, c’est l’inverse. Elle est probablement la conséquence de multiples
  micro traumatismes, raison pour laquelle on le retrouve plus fréquemment chez les patients sportifs.

 

  La douleur mécanique et plus tard la boiterie seront les motifs de consultation.

 

  La radiographie permet d’évaluer le stade d’évolution ; dans un premier temps on verra une ligne radiotransparente sous-chondrale,
  ensuite un séquestre ostéocartilagineux dans sa logette osseuse et enfin une logette vide et un corps étranger intra-articulaire.

 

  Le traitement est basé sur le repos avant tout. En cas d’expulsion du séquestre dans l’articulation, une exérèse de celui-ci est parois
  préconisée.

 

  La luxation congénitale de hanche est en principe diagnostiquée à la naissance. Il est exceptionnel qu'elle soit diagnositquée à l'âge
  de la marche. La marche est caractéristique avec boiterie et enroulement (chute en avant) de l'épaule du même côté.


  L'examen clinique montre une abduction très limitée. La radiologie standard révèle la luxation.

  Le traitement consiste en une réduction par traction progressive et immobiliation.pour une période qui va de trois à six mois. Parfois
  selon le degré de dysplasie résiduel, une chirurgie correctrice s'impose. 



  L’arthrite septique
peut survenir à tout âge. Elle est relativement fréquente.

  L’articulation est le siège d’une infection bactérienne (staphylocoque doré, haemophillus influenzae). La porte d’entrée est souvent
  cutanée.

 

  Le diagnostic est dominé par une boiterie et une douleur d’allure inflammatoire. La fièvre n’est pas toujours présente, ce qui rend le
  diagnostic trompeur. L’état général est affecté, d’autant plus chez les petits enfants.

 

  L’examen clinique montre une mobilisation douloureuse de la coxo-fémorale. La température et éventuellement des adénopathies
  inguinales seront présentes.

 

  La biologie montrera une élévation des globules blancs, de la vitesse de sédimentation et de la CRP.

 

  La radiographie chez les petits enfants peut montrer un aspect hétérogène du noyau épiphysaire de la tête fémorale ainsi qu’un espace
  intra articulaire plus large. L’échographie confirmera l’épanchement intra articulaire.

 

  La ponction articulaire sera nécessaire en cas de suspicion d’arthrite infectieuse. L’analyse du liquide et sa culture permettront d’isoler le
  germe en cause et d’objectiver sa sensibilité aux différents antibitiques.

  Le traitement par antibiotique s’impose d’urgence, la mise en décharge voire en traction est souvent nécessaire. Un nettoyage
  articulaire est parfois de mise.

  Rappelons enfin les pathologies apophysaires du bassin évoquées dans le cas du mois de janvier 2006.

21:48 Écrit par m33 dans Général | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

11/01/2007

 

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