03/05/2007

cas du moi N° 28 : MAI 2007

Cas du mois n° 28 : Mai 2007

Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à medical33 - 1200 Bruxelles

Pathologies traumatiques de l'épaule dans la pratique des sports d'hiver

Présentation des cas.


La pratique des sports d'hiver apporte classiquement son cortège de pathologies traumatiques du membre inférieur.  
Le membre supérieur, et en particulier le complexe articulaire de l'épaule n'est pas épargné par les sports de glisse.
 
Nous rapportons ici trois cas de traumatismes de l'épaule survenus lors de chute à ski ou en snowboard entraînant chacun une impotence très modérée de l'épaule ayant eu pour conséquence une minimisation des plaintes et donc un retard de diagnostic chez les trois patients.

Cas N°1 : un jeune homme de 22 ans fait une chute en snowborad en pleine vitesse, il heurte violemment le sol avec le bord externe de l'épaule, bras au corps. L'impotence est minime, il poursuit sa semaine de sport d'hiver, mais est incapable de porter quoi que ce soit avec le membre lésé. Il consulte après 15 jours devant la persistance des douleurs.

Cas N°2 : une jeune femme de vingt ans fait une chute de snowboard, elle se réceptionne sur la paume de la main droite, bras tendu. L'impotence est totale et immédiate. Elle consulte immédiatement le centre médical de la
station. La radiographie réalisée s'avert négative. 

Cas N° 3 : un patient de 45 ans fait une chute de ski, le bâton droit reste planté dans la neige. Dans la chute le membre supérieur droit tendu est "forcé" en rotation externe. La douleur ressentie est vive mais fugace. La mobilité générale restant bonne, le patient ne consulte pas immédiatement.

Examen clinique.

Cas N°1 : La mobilisation de la gléno-humérale est normale tant en passif qu'en actif. Le testing analytique des tendons de la coiffe des rotateurs est normal. L'adduction horizontale est très douloureuse. La palpation du 1/3 distal de la clavicule est sensible. L'acromio-claviculaire ne présente pas d'oedeme ni de touche de piano.

Cas N°2 : La mobilisation de la gléno-humérale est douloureuse en passif et en actif. Le testing analytique du sus épineux et du sous épineux est douloureux. Les signes de conflit sous acromial sont positifs. L'acromio-claviculaire et la clavicule sont sans particularité.

Cas N°3 : La mobilité passive de la gléno-humérale est normal. le testing analytique des tendons sus-épineux, sous-épineux et petit rond est normal. La rotation interne contre résistance est nulle. Il existe une "hyper rotation" externe passive. Le test de Gerber, qui teste le sous-scapulaire, ne montre aucune réponse. L'acromio-claviculaire et la clavicule sont sans particularité.

Examens complémentaires.

Cas N°1 :  La radiographie standard montre une fracture non déplaçée du 1/4 distal de la clavicule
     
Cas N°2 : La radiographie ne montre pas d'altération osseuse. L'échographie révèle une fissuration transversale non             complètement transfixiante du tendon sus-épineux.

Cas N°3 : La RMN demandée d'emblée montre une rupture complète du tendon sous-scapulaire.


Traitement.

Cas N°1 :  Une attelle en huit est placée. Aucun sport n'est autorisé pendant 6 semaines. Passé ce délais, le patient ne  ressent plus la moindre gène. La reprise des activités est autorisée. 
    
Cas N°2 : Un repos relatif dans une attelle bras au corps est proposé. Les douleurs s'amendent progressivement. Une rééducation est entreprise. A six semaines les mobilités passive et active sont complètes et indolores. Le testing analytique du sus épineux est côté à 5/5 et révèle une légère gène.

Cas N°3 : Le patient est opéré. Une suture réinsertion du tendon est réalisée. Nous sommes à trois semaines de l'opération. Le patient ne présente plus de douleur, il port toujours une attelle bras au corps.



Discussion.

La fracture de la clavicule est une des fractures les plus fréquentes dans la pratique sportive. Elle est toujours secondaire à une chute ou à un choc direct sur le moignon de l'épaule. On la retrouve plus fréquemment chez les cyclistes, motocyclistes, cavaliers et footballeurs.

L'impotence et la douleur sont immédiates. Bien que conservée, la mobilisation de l'épaule est très douloureuse.

L'examen clinique est relativement simple. On s'attachera a rechercher une voûssure sous cutanée. La palpation et la tentative de mobilisation de la clavicule seront douloureuses. L'examen clinique veillera à exclure les complications aiguës de la fracture de la clavicule, à savoir: pneumothorax, lésion vasculaire ou nerveuse du membre supérieur.

La radiographie donnera toujours le diagnostic.

Le traitement est orthopédique dans la toute grande majorité des cas. Il consiste en la mise en place d'un bandage en 8 qui, s'il n'immobilise pas la fracture, force les épaules vers l'arrière et donne une relative diminution des douleurs.
Ne seront opérées que les fractures très déplacées du 1/4 distal. Un grand déplacement d'une fracture médio-diaphysairene doit plus être une indication chirurgicale d'emblée. L'hématome périfracturaire a toutes les qualités requises pour une bonne consolidation, l'évacuer expose souvent à la pseudarthrose.

La consolidation apparaît en trois semaines chez l'enfant et en cinq à six semaines chez l'adulte.

Les complications chroniques de la fracture de clavicule sont le cal vicieux et la pseudarthrose. Le cal vicieux est généralement bien supporté et n'apporte qu'un inconfort esthétique. Seule une gène mécanique ou une compression neuro-vasculaire nécessiteront une intervention. La pseudarthrose est une absence de consolidation. Un"pseudo"cartilage a tapissé le trait de fracture empêchant la consolidation. La pseudarthrose ne peut être affirmée qu'après une absence de consolidation de trois mois. L'intervention chirurgicale est alors le seul traitement possible. Un
greffon osseux et une ostéosynthèse seront de mise.

La rupture partielle du sus-épineux est rare dans la pratique du ski. Dans ce cas-ci elle est provoqué par écrasement du tendon entre le trochiter et l'acromion. Il est clair qu'un tendon sain au départ court moins de risque. Probablement y avait-il, dans ce cas-ci, une lésion préexistante. Les lésions de la coiffe des rotateurs feront l'objet d'un prochain "cas du mois".

La rupture isolée du sous-scapulaire est relativement rare. Elle survient le plus souvent lors d'un traumatisme violent, bras forcé et hyper rotation externe ou hyper extension. Elle peut accompagner une luxation antéro-interne de l'épaule. Certains cas surviennent lors de traumatismes plus légers, laissant suspecter une lésion dégénérative sous-jacente, à l'instar de la rupture du sus-épineux. Ces derniers cas se rencontrent effectivement plus souvent après la quarantaine, au niveau du bras dominant chez des sportifs ou des travailleurs manuels. Dans les cas de lésions dégénératives certains auteurs ont avancé l'hypothèse d'un conflit entre le tendon et la coracoïde, mais ceci ne semble pas avoir été étayé.

La lésion peut être totale, en plein tendon (cas traumatiques violent) ou au niveau de l'insertion sur le trochin (cas dégénératifs). Cette zone d'insertion est vulnérable, probablement par manque de vascularisation, un peu comme on en retrouve une niveau du tendon sus épineux. La rupture peut également se situer dans le muscle lui-même.

L'examen clinique doit faire évoquer le diagnostic. Le test de Gerber sera impossible à réaliser en cas de rupture totale.  En cas de rupture partielle, il sera possible mais douloureux. Dans ce cas l'imagerie sera d'un grand secours. Un autre signe de rupture complète est la rotation externe passive, nettement augmentée en cas de rupture totale. Il convient  donc de toujours comparer la rotation externe active et passive. 

L'arthroscanner est l'examen de choix. Il montrera le passage du produit de contraste depuis l'articulation au contact du  trochin. Il sera surtout utile en cas de rupture partielle du tendon. Nove-Josserand et coll. rapportent trois cas où le scanner est faussement négatif: une fois lors d'une lésion partielle haute et deux fois lors de lésions de la jonction myo-tendineuse.

Le traitement est chirurgical dans tous les cas.


En savoir plus.

       Les fractures de la clavicule et leurs complicationsV. Katz 

      Les lésions isolées du sous scapulaire. À propos de 21 cas : 

          L.  Nove-Josserand, Ch.  Levigne, E.  Noël, G.  Walch.

       Traitement arthroscopique des lésions du sous-scapulaire :

          L. LAFOSSE, R. BRZOSKA, A. BOUCHARD.

23:07 Écrit par m33 dans Général | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

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