11/02/2007

 

Retrouvez les anciens "cas-du-mois" sur
 
www.medecinedusport.be

21:49 Écrit par m33 dans Général | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

cas du mois n° 26 : Février 2007

Cas du mois n° 26 : Février 2007
 
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical33 - 1200 Bruxelles
  Boîterie de l'enfant

 
Présentation du cas.


       
Un jeune joueur de football de 7 ans présente un matin au réveil, une boiterie de la jambe droite. Il n’y a pas de notion de
      traumatisme. Le dernier match de football remonte à plus de quinze jour. Le jeune footballeur ayant arrêté le sport une dizaine de
      jours à l’occasion d’une pharyngite.



    Examen clinique.

     L’examen montre un état général conservé. Il n’y a pas de fièvre. On ne palpe pas d’adénopathie. La mobilisation de la hanche
     est très douloureuse dans tous les secteurs mais particulièrement en rotation interne et en abduction. Il n’y a pas d’amyotrophie ni
     inégalité de taille des membres inférieurs.



    Examens complémentaires.

    
La biologie est normale, il n’y a ni hyperleucocytose ni syndrome inflammatoire. La radiographie est normal, elle permet d’exclure toute
     pathologie osseuse (dysplasie de hanche, épiphysiolyse ou processus expansif). L’échographie complète la mise au point. Celle-ci
     révèle un épanchement intra articulaire dans la coxo-fémorale.



    Traitement.

    
Le diagnostic de rhume de hanche est retenu. Le jeune patient est mis au repos complet en décharge durant 3 jours. Des anti-
    inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits. Après trois jours la marche se fait sans douleur ni boiterie. Le football st repris après dix 
    
jours sans aucun problème.



    Discussion.

  
Le Rhume de hanche ou Synovite aiguë bénigne est une des causes les plus fréquentes de boiterie de l’enfant. Il s’agit d’une
    inflammation inflammatoire réactionnelle qui survient dans le décours d’une infection virale (pharyngite, trachéite,…).

    La pathologie se rencontre plus fréquemment entre trois et dix ans. Le fait de faire du sport n’est absolument pas un facteur de risque à
    développer un rhume de hanche.

 

    Les symptômes arrivent de façon brutale et sont dominés par une boiterie et une douleur de la hanche lors des mouvements et de
    l’appui.

 

   L’examen clinique montre une douleur à la mobilisation de la coxo-fémorale. La rotation interne et l’abduction sont particulièrement 
   limitées par la douleur. Il n’y a pas de rétraction des adducteurs ni d’amyotrophie quadricipitale comme on en rencontre dans
   l’ostéochondrite de la tête fémorale.

 

   La biologie est souvent normale. La radiographie standard permet d’exclure d’autres causes de douleurs de hanche. L’échographie
   montre souvent un épanchement plus ou moins important de l’articulation.

 

   Le traitement consiste toujours en une mise au repos de quelques jours. Dans de rares cas le membre inférieur doit être mis en traction
   2 à 3 jours.

 

   Le rhume de hanche ne laisse aucune séquelle, cependant certains auteurs préconisent un contrôle radiographique à trois mois afin
   d’exclure une ostéochondrite primitive de hanche.

 

 

   Le diagnostic différentiel doit être posé avec l’ostéochondrite primitive de la tête du fémur ou maladie de Legg Calvé Perthes.

 

   Il s’agit d’une maladie beaucoup plus rare mais plus grave que le banal rhume de hanche. Elle atteint les jeunes de la même tranche
   d’âge (3 à 10 ans). Elle est le plus souvent unilatérale, mais à moyen terme l’atteinte de l’autre côté peut survenir.

 

   Il s’agit d’une nécrose par ischémie du noyau épiphysaire de la tête du fémur. L’os se fragilise et se morcelle. L’évolution se fait en trois
   phase : la condensation de la tête fémorale suivie de son morcellement et finalement de sa reconstruction spontanée. Les séquelles
   dépendent des dégât occasionné à la tête du fémur. Il peut s’agir d’une simple irrégularité de la tête fémorale à une arthrose précoce de
   la hanche.

 

   La boiterie s’installe de façon progressive. L’examen clinique montre une mobilité de hanche douloureuse et limitée. L’amyotrophie du
   quadriceps et la rétraction des adducteurs sont deux signes typiques de la nécrose fémorale.

 

   La radiographie montre les trois stades de la maladie : condensation-morcellement-reconstruction. La scintigraphie montre une
   hyperactivité osseuse mais est peu spécifique. La RMN est de loin la meilleure approche diagnostique.

 

   L’évolution se fait vers la reconstruction. Elle peut prendre en 12 et 18 mois. A plus la hanche est sollicitée pendant la maladie, au plus
   le risque d’arthrose secondaire est élevé. Il faut également souligner le fait que l’âge de patient intervient dans le pronostic. Au plus tard
   elle apparaît, au plus les dégâts sont grands.

 

   Le traitement ira de la simple décharge au recouvrement chirurgical de la tête du fémur.
  
La pratique sportive sera interdite au décours de la maladie. L’évolution à long terme dépend de la morphologie finale de la tête du fémur.

 

   L’épiphysiolyse du col fémoral

 

   Elle atteint les adolescents pré-pubères, plus fréquemment les garçons.

 

   Il s’agit d’un glissement progressif de la métaphyse fémorale supérieure par rapport au noyau épiphysaire de la tête du fémur. Ce
   glissement se fait dans le cartilage de croissance du col.
L’atteinte est plus souvent progressive, elle atteint d’emblée les deux côtés
   dans une vingtaine de pourcent et est bilatérale à long terme dans cinquante pourcents des cas. Ce glissement peut-être beaucoup plus
   brutal au décours d’un traumatisme.

 

   En cas de glissement progressif, le jeune patient se plaindra d’une douleur inguinale d’allure mécanique ainsi que d’une boiterie. Dans
   certains cas, cependant, le patient consultera pour des gonalgies. L’atteinte est souvent associée à un surpoids.

 

  L’examen clinique montre parfois un raccourcissement du membre et une rotation externe spontanée. Les mouvements de hanche sont 
  douloureux et limités. La flexion passive de hanche s’accompagne obligatoirement d’une rotation externe et d’une abduction.

 

  La radiographie de face ou de profil permettra de visualiser le glissement. La droite prolongeant le bord supérieur du col fémoral doit
  normalement traverser le noyau épiphysaire de la tête fémorale. Si elle passe au dessus, il y a glissement et épiphysiolyse.

 

  Le traitement consistera en un embrochage du col du fémur jusqu’à maturation du cartilage de croissance. Plus le diagnostic est posé
  précocement avec un faible glissement,  au meilleur sera le pronostic final.

 

  L’ostéochondrite du fémur survient également après 10 ans. Il s’agit d’une nécrose de l’os sous-chondral qui évolue vers la formation
  d’un séquestre ostéo-cartilagineux qui peut se libérer dans l’articulation. Elle touche principalement le condyle interne du genou et
  beaucoup plus rarement chez l’enfant la tête du fémur. Chez l’adulte, c’est l’inverse. Elle est probablement la conséquence de multiples
  micro traumatismes, raison pour laquelle on le retrouve plus fréquemment chez les patients sportifs.

 

  La douleur mécanique et plus tard la boiterie seront les motifs de consultation.

 

  La radiographie permet d’évaluer le stade d’évolution ; dans un premier temps on verra une ligne radiotransparente sous-chondrale,
  ensuite un séquestre ostéocartilagineux dans sa logette osseuse et enfin une logette vide et un corps étranger intra-articulaire.

 

  Le traitement est basé sur le repos avant tout. En cas d’expulsion du séquestre dans l’articulation, une exérèse de celui-ci est parois
  préconisée.

 

  La luxation congénitale de hanche est en principe diagnostiquée à la naissance. Il est exceptionnel qu'elle soit diagnositquée à l'âge
  de la marche. La marche est caractéristique avec boiterie et enroulement (chute en avant) de l'épaule du même côté.


  L'examen clinique montre une abduction très limitée. La radiologie standard révèle la luxation.

  Le traitement consiste en une réduction par traction progressive et immobiliation.pour une période qui va de trois à six mois. Parfois
  selon le degré de dysplasie résiduel, une chirurgie correctrice s'impose. 



  L’arthrite septique
peut survenir à tout âge. Elle est relativement fréquente.

  L’articulation est le siège d’une infection bactérienne (staphylocoque doré, haemophillus influenzae). La porte d’entrée est souvent
  cutanée.

 

  Le diagnostic est dominé par une boiterie et une douleur d’allure inflammatoire. La fièvre n’est pas toujours présente, ce qui rend le
  diagnostic trompeur. L’état général est affecté, d’autant plus chez les petits enfants.

 

  L’examen clinique montre une mobilisation douloureuse de la coxo-fémorale. La température et éventuellement des adénopathies
  inguinales seront présentes.

 

  La biologie montrera une élévation des globules blancs, de la vitesse de sédimentation et de la CRP.

 

  La radiographie chez les petits enfants peut montrer un aspect hétérogène du noyau épiphysaire de la tête fémorale ainsi qu’un espace
  intra articulaire plus large. L’échographie confirmera l’épanchement intra articulaire.

 

  La ponction articulaire sera nécessaire en cas de suspicion d’arthrite infectieuse. L’analyse du liquide et sa culture permettront d’isoler le
  germe en cause et d’objectiver sa sensibilité aux différents antibitiques.

  Le traitement par antibiotique s’impose d’urgence, la mise en décharge voire en traction est souvent nécessaire. Un nettoyage
  articulaire est parfois de mise.

  Rappelons enfin les pathologies apophysaires du bassin évoquées dans le cas du mois de janvier 2006.

21:48 Écrit par m33 dans Général | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |