11/01/2007

cas du mois n°25 Janvier 2007

Cas du mois n° 25 : Janvier 2007
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport au centre Medical-33, 1200 Bruxelles
  Os péronier accessoire
  Présentation du cas.

Une femme de 33 ans présente une douleur progressive du bord externe du pied droit lors d'une longue marche sur une plage.
Elle n'a pas le souvenir d'entorse ni de choc. La marche en décharge une quinzaine de jours et la prise d'AINS ont soulagé la douleur.
Cependant, dès la remise en charge, les douleurs reprennent de plus belle.


    Examen clinique.

Il existe un léger gonflement du bord externe du pied en regard du cuboïde. La palpation du cuboïde réveille une douleur exquise. La mobilisation de l'articulation de Chopart est insensible. Le testing analytique du tendon court  péronier latéral est indolore. Par contre, le testing du long péronier latéral est douloureux. La palpation de la styloïde
du cinquième métatarsien est insensible.


    Examens complémentaires.

Une scintigraphie de débrouillage avait été réalisée une dizaine de jours plutôt. Elle objectivait une hyperfixation modérée au temps tardif. Un scanner osseux est réalisé pour compléter la mise au point. Celui-ci révèle la présence d'un os péronier accessoire pluri-fragmenté.

    


  Traitement.

Etant donné l'aspect très algique de la lésion et l'image évoquant une fracture de l'os péronier accessoire, une immobilisation par résine synthétique est proposée à la patiente. Cependant, après quinze jour et malgré une prophyllaxie par héparine de bas poids moléculaire, la patiente présente une thrombose veineuse  profonde (TVP) qui nécessitera l'ablation de la résine. Il est donc décidé, à six mois de la TVP, de réaliser une exérèse chirurgicale des ossicules accessoires.

    Discussion.

L'os péronier accessoire est un des os accessoires les plus fréquents du pied après l'os trigone et le scaphoïde accessoire. D'après les auteurs il représente environ 15% des os accessoires du pied. Il est généralement enchassé dans le tendon long péronier latéral. Le court péronier latéral a aussi son os accessoire: l'os de Vésal. Beaucoup plus rare, il est difficile a distinguer du noyaux d'ossification de la styloïde du cinquième métatarsien encore visible jusqu'à 11 ans chez la fille et quinze ans chez le garçon.
Généralement indolore, l'os péronier peut être le siège d'un inflammation par conflit tendon/os ou de fracture par choc direct (football).
Le diagnostic différentiel doit être posé d'abord avec les traumatismes aigü de la région.
  
Les fractures du cinquième métatarsien. Celles-ci surviennent lors d'un traumatisme en varus et équin du pied avec appui maximal sur l'avant-pied, soit un traumatisme quasi identique à l'entorse externe de cheville. Le tendon du court péronier latéral, sous tension maximale, est souvent responsable de l'arrachement osseux au niveau du cinquième métatarsien. La douleur est immédiate et importante. La marche est en générale très douloureuse. L'examen clinique révèle souvent une écchymose ou un oedeme localisé à hauteur de la styloïde du cinquième métatarsien. Le testing analytique du CPL provoque une vive douleur. Enfin, la palpation du métatarsien est très douloureuse. La radiographie permet de faire la distinction entre différents types de fractures du 5° métatarsien : 
La fracture avulsion de l’apophyse styloïde, la fracture proximale articulaire de la tubérosité et la fracture de la jonction métaphyso-diaphysaire ou fracture de Jones. Cette dernière s’accompagne souvent d’une lésion de l’artère nourricière et se complique fréquemment de pseudarthrose. Reconnaître le type de fracture est capital dans la mesure ou le traitement sera différent. La fracture avulsion de la styloïde répond bien à un traitement par immobilisation dans une botte en résine pendant 6 semaines. Il en est de même pour la fracture proximale intra articulaire. Cependant dans ce cas un contrôle radiographique régulier est souhaitable. En cas de diastasis fracturaire primaire ou secondaire, une intervention chirurgicale sera indiquée. La fracture de Jones est particulière à plusieurs titres. Elle  évolue fréquemment en pseudarthrose. D’après la plupart des auteurs le traitement doit être conservateur par immobilisation dans une résine pendant 8 semaines. L’intervention chirurgicale sera envisagée chez le sportif de haut niveau. Dans ce cas la consolidation sera plus rapide mais les risques inhérents à l’intervention doivent être tenus en compte. Le risque de conflit de chaussage avec le matériel de synthèse afleurant sous la peau existe. Ce matériel de synthèse est en
général enlevé après 12 mois.

 


 L'entorse médio-tarsienne externe.L’entorse isolée de l’articulation calcanéo-cuboïdienne survient le plus souvent lors d’un choc direct sur le bord externe de l’avant-pied, le talon restant fixé au sol. On le rencontre souvent au football. Une chute de cheval pied coincé dans l’étrier ou une réception sur le pied en supination sont aussi responsables d’une entorse médiotarsienne. Un traumatisme en flexion plantaire forcée entraînera une lésion plus large concernant tant la médio-tarsienne externe qu’interne. Il faut rappeler que l’entorse de la médiotarsienne accompagne souvent une entorse externe de la talo-crurale.

L’examen clinique doit permettre d’isoler la lésion de l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Sa mobilisation en suppination. Le testing analytique du court péronier latéral (CPL) et du long péronier latéral (LPL) est indolore.

Le traitement est souvent fonctionnel, basé sur des mobilisations passives, l’application de glace. L’immobilisation dans une résine provoque trop souvent des raideurs articulaires difficiles à traiter ou encore des algodystrophies.

Evoquons à titre d'information des pathologies qui entraînent des douleurs dans la même région mais sur un mode plus chronique : 
les tendinopathies des péroniers latéraux. La fracture de fatigue du cuboïde. La fracture de
fatigue du cinquième métatarsien
.

14:30 Écrit par m33 dans Général | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

Les commentaires sont fermés.