07/11/2006

cas du mois 23 : novembre 2006

Cas du mois n° 23 : Novembre 2006
 
Cas présenté par Mr Sébastien Van Achter, podologue à Bordeaux.
  Maladie d'Osgood Schlatter vue par le podologue.

 
Présentation du cas.

    Un jeune joueur de Hockey de 13 ans présente des gonalgies mécaniques depuis trois mois. Il a été mis au repos sportif
      quelques semaines. Les douleurs ont réapparu sitôt le reprise des entraînements
.

    Examen clinique.

       1. Examen morphostatique :


       Antépulsion de la tête, bascule de la ceinture scapulaire à droite.   

       Attitude scoliotique. Bascule gauche de la ceinture
       pelvienne. Hyperlordose lombaire. Genu valgum important. Rotation

       interne du segment jambier bilatéralement.
       Remarque : Attitude scoliotique : surveiller l’évolution lors des

       prochaines consultations.

 

   2. Examen palpatoire  :


    Lors de l'examen palpatoire, toutes les structures du segment jambier sont examinées bilatéralement. Il ressort de
    cet examen que :

     -         les genoux sont indolores mais la palpation de la tubérosité tibiale antérieure (T.T. A.) réveille une douleur exquise,

     -         le triceps sural est indolore,

     -         la voûte plantaire est indolore,

     -         les têtes métatarsiennes sont indolores.

 

  

  3. Examen biométrique, biomécanique et tests spécifiques :

 

 

 

Gauche

Droite

¬Ischio-jambiers :

Raideur+++

Raideur+++

¬Rotateurs de hanche :

J. en ext. :

R.E. :

++++

++++

R.I. :

+++

+++

¬Quadriceps :

Raideur+++

Raideur+++

¬Art. tibio-tarsienne :

G. en ext. :

F.D. :

22°

24°

¬Art. sous-talaire :

pronation max. :

17°

14°

Supination max. :

28°

29°

¬Art médiotarsienne (Rapport avant/arrière P.) :

18°

14°

¬Premier rayon :

P.F. :

2

2

D.F. :

12

10

¬Position calca/sol :

RCSP :

10° Eversé

6° Eversé

¬ILMI :

non

¬Type de pied :

Pied creux valgus

 

   4. Examen podométrique :

     On observe que la répartition des charges est quasi égale entre le pied gauche (51%) et droit (49%). Cependant, il y a
     une surcharge des arrière-pieds (gauche : 39% – droite : 36%) bilatéralement, et un manque d’appui sur les avant-pieds
     (gauche : 12% – droite : 14%).

     Il y a absence d’appui au niveau du premier rayon gauche, et la bande externe droite est un plus marquée. On y
     aperçoit aussi un léger appui du gros orteil à droite mais aucun appui des autres orteils, par contre aucun  appui à ce
     niveau à gauche.

     Le point de pression max. se situe au niveau à gauche, légèrement en interne.

     Le centre de pression se situe bien à hauteur des calcanéums ainsi que légèrement à droite, mais la trace est un peu
     trop importante (déplacement trop important dans le plan transversal en fonction du temps).



   5. Analyse de la marche :

 

Gauche

Droite

Ouverture angle du pas :

Interne

Interne

Attaque talon

NUL

NUL

Amortissement

Nul

Nul

Appui

Hyperpronation

Hyperpronation

Propulsion

Pronation tardive

Pronation tardive

Remarques : Marche en intoeing avec un contact du talon au sol  nul, une hyperpronation et une pronation tardive.

 



    


    Traitement.

     Pour rappel, le patient est un jeune garçon sportif de 13 ans, pratiquant

     du hockey 3x/semaine. Il présente une maladie d’Osgood-Schlatter

     bilatéralement, D > G, diagnostiqué par le médecin en septembre 2003.

    Une première directive de traitement était le repos et un plâtre cruro-

    jambier à droite pendant 2 sem. L’évolution est favorable mais, si la

    douleur a considérablement diminué, elle est néanmoins toujours

    présente. Toujours pas de reprise sportive à l’heure actuelle envisagée.

    A l’issue de l’examen clinique, nous avons noté les observations

   suivantes :
    
- La colonne vertébrale est déformée en scoliose non encore fixée, et

      donc il est important de contrôler son évolution lors des prochaines

      consultations. Associé à cela, il y a une bascule du bassin à gauche et

      une RCSP plus éversée à gauche
     qu’à droite. Il y donc une ILMI combinée à contrôler aussi (celle-ci est

     non pathologique pour l’instant et due à la croissance du patient).

    - On note une rotation interne et externe trop importante au niveau de la

     hanche, des genoux valgum avec une rotation interne importante du

     segment jambier. Il y a une hypermobilité de la sous-talaire mais

     conservant le rapport 1/3 – 2/3, un rapport avant-pied / arrière-pied qui

     est trop important (G>D), une RCSP trop éversée (G>D), un premier

     rayon hypermobile en dorsiflexion et hypomobile en plantiflexion. Tous

     ces paramètres, et surtout que l’importante raideur musculaire des
     quadriceps et des ischio-jambiers, sont responsables de compensations

     importantes en statique, confirmées par l’analyse
     podométrique par un excès de charge sur les talons, et lors de la

     dynamique, entraînant une marche en intoeing, avec un
     contact du talon au sol  nul, une hyperpronation et une pronation

     tardive.

     Les insertions distales du ligament patellaire sont donc fortement mises

     à contribution, et comme le patient est en pleine poussée de croissance,

     ce sont les noyaux d’ossification qui trinquent. Le côté droit étant plus

     atteint, le patient se reporte sur le côté gauche, légèrement, engendrant

     de ce fait des constatations et des mesures biomécaniques plus

     anormales
    encore du coté gauche.

  S’agissant d’un surmenage intrinsèque biomécanique, nous lui avons

  proposé de continuer ses séances de kinésithérapie pour étirer ses

  chaînes musculaires antérieure (surtout) et postérieure. Nous lui avons

  aussi proposé de lui confectionner une paire de semelles fonctionnelles

  qui auront pour but de redonner la fonction physiologique aux pieds et de

  rééquilibrer la balance musculaire, tout en remettant les calcanéums et

  les segments jambiers dans une meilleure position physiologique, afin de soulager le travail musculaire excessif engendré sur les insertions distales des ligaments patellaires. 

 

  Le patient étant un jeune garçon sportif de 13 ans et pesant 47 kg, nous

 opterons pour une semelle semi-rigide en tri-densité avec une combinaison de correction.

 

    - Les matériaux utilisés :

   L’arrière-pied et le médio-pied seront réalisés en matériau de densité  

   très élevée (Ethyl Vinyl Acétate 60° shore) de façon à contrôler les

   mouvements du calcanéum. Il est important d’avoir un bon contrôle de

   l’arrière-pied car c’est à partir de lui que va s’opérer la correction: un

   mouvement bien corrigé lors de l’attaque talon va ensuite guider le reste

   du pied lors des phases suivantes de la marche.
  
L’avant-pied sera réalisé en matériau souple (EVA 45°shore) pour laisser

   libre les MTP lors de la propulsion.

   On placera de la résine épaisse (1.9mm) sous l’arrière-pied jusque sous

   les têtes métatarsiennes et de la résine fine (0.8) uniquement sous

   l’arrière-pied. La résine ainsi disposée permettra de rigidifier la semelle

   tout en respectant les mouvements physiologiques lors du déroulement

  du pas.

   On placera du PPT 2 mm sous le talon pour absorber les chocs.
  
Le recouvrement sera de type sport-cover.

 

   - Les corrections :

    L’avant pied n’est pas corrigé mais on placera des stimulations

    posturologiques, barres antérieure, en arrière des TM. L’arrière-pied est

   stabilisé bilatéralement


Discussion.

     1. Introduction :

La maladie d’Osgood-Schlatter est une pathologie de croissance.

Les synonymes utilisés pour parler de cette pathologie sont :

-         Apophysite tibiale antérieure de croissance,

-         Ostéochondrite tibiale antérieure,

-             Ostéonécrose aseptique de la tubérosité tibiale antérieur (TTA)

-             Ostéochondrose de la TTA.

En fait, le terme d’ostéochondrose semble mieux approprié actuellement, par contre les termes d’ostéochondrite et d’apophysite semblent moins refléter la réalité car il n’y a pas de support infectieux dans cette maladie, tandis que le terme d’ostéonécrose aseptique est plus rare du fait aussi de la possibilité plus rare de rencontrer une nécrose de la TTA.


2. Définition :


La maladie d’Osgood-Schlatter est donc une ostéochondrose de croissance, càd une pathologie touchant l’os et son cartilage de croissance.

C’est une pathologie douloureuse et souvent bénigne, spécifique du jeune garçon sportif entre 10 et 15 ans.

Les ostéochondroses de croissance ont essentiellement leur origine dans une dissociation entre l’augmentation des forces appliquées sur les zones d’insertion (masse corporelle et levier plus important) et le caractère pré-terminal des structures cartilagineuses.

La pratique sportive intensive en période de croissance est source de conflit. En effet, les tractions musculaires répétitives exercées sur la TTA, zone encore immature et fragile, ont pour conséquence des microtraumatismes sur cette zone, et à plus long terme une ostéochondrose et un arrachement apophysaire.

 

3. Rappels anatomiques :


Historadiologiquement, la TTA est caractérisée par 4 stades :

1.     Stade cartilagineux : apparition in utero : début d’ossification,

2.     Stade apophysaire : point d’ossification accessoire de TTA isolé des autres structures osseuses,

3.     Stade épiphysaire : point d’ossification est fusionné à l’épiphyse,

4.     Stade osseux : c’est l’aspect du tibia adulte après fusion du cartilage de croissance avec la métaphyse. A ce stade, il y a fusion complète et définition de l’épiphyse et de la diaphyse, ainsi que la disparition du cartilage de conjugaison.  

 

  

4. Pathogénicité :


La maladie d’Osgood-Schlatter est la souffrance du noyau secondaire d’ossification de la TTA où s’insère le ligament patellaire (ou rotulien).

La TTA n’étant pas encore complètement ossifiée au tibia pendant la croissance, celle-ci se détache progressivement de son attache originelle. Ce sont des micro-traumatismes liés à des sollicitations répétées de l’appareil extenseur qui en sont responsable. En effet, lorsque les forces de traction exercées sur la TTA encore cartilagineuse sont trop importantes, celle-ci a tendance à se séparer du tibia.

De plus en plus souvent, on admet l’existence d’une petite fracture parcellaire du noyau d’ossification de la TTA. Parfois, ce petit fragment osseux va se détacher si l’activité sportive n’a pas été arrêtée totalement et s’inclure dans le ligament patellaire, provoquant de ce fait des douleurs par frottement lors de la flexion du genou, conduisant à l’exérèse chirurgicale.

Très rarement, il peut y avoir une nécrose avasculaire du noyau d’ossification de la TTA.

 

5. Evolution et stades :


Cette maladie comporte 3 stades reposant sur la symptomatologie.

 

Stade 1 :

- Douleur apparaissant après l’activité sportive,

- Douleur disparaissant dans un délai de 24h maximum.

- Aucune gène fonctionnelle pendant l’activité.

 

Stade 2 :

- La douleur est présente pendant et après l’activité sportive.

- La douleur disparaît dans un délai de 24h maximum.

- La douleur est gênante mais n’empêche pas la pratique.

 

Stade 3 :

- Douleur constante, augmentée par l’activité sportive.

- Douleur forçant l’arrêt de la pratique sportive.

- Gêne fonctionnelle totale.   

Lorsque le patient consulte et est traité à temps, peu à peu les troubles s’estompent pour avoir disparus endéans les 12 à 24 mois. Lorsque l’adolescent arrive à la fin de la croissance, il sera « sauvé », aucune rechute de cette maladie ne pouvant plus apparaître.   

 

6. Diagnostic :

 

6.1. Symptomatologie :

Le motif principal de la consultation est l’existence de douleurs apparues progressivement ou brutalement lors de l’effort.

Par exemple, un shoot au football, une impulsion lors d’un saut au basket, etc., vont déclencher une douleur.

 

6.2. Signes : 

On retrouve des caractéristiques de l’inflammation :

-         Douleur par lancement,

-      Chaleur locale au niveau de la TTA,

-         Tuméfaction au niveau de la TTA.

 

La pression ou percussion sur la TTA réveille une douleur exquise,

La flexion – extension contre résistance de la jambe sur la cuisse provoque une douleur.

 

6.3. Examens complémentaires : imagerie médicale :


L’imagerie permet de donner un diagnostic médical certain sur la maladie et sur son évolution.

-      La radiologie : épaississement des tissus mous en regard de la TTA avec œdème de  la peau et des tissus cellulaires sous-cutanés ; irrégularités des contours du ligament patellaire dont les limites deviennent floues.

-      L’échographie : On peut observer une augmentation de la taille du noyau cartilagineux de la TTA, une fragmentation du tissu osseux, d’éventuelles calcifications intra-ligamantaires distalement. L’échographie étudiant les parties molles, elle sera donc aussi utilisée dans le diagnostique différentiel avec les autres maladies.

-         La scintigraphie : Elle est toujours normale, voire légèrement positive. Elle ne sera donc utilisée que pour confirmer un diagnostic déjà établi, avec une substance radioactive utilisée comme traceur.

 

   7. Diagnostic différentiel : 


Il faut distinguer cette maladie d’autres comme :

-         La maladie de Sinding–Larsen-Johansson,

-         La tendinite du ligament patellaire,

-         Le syndrome fémoro-patellaire,

-         L’ostéochondrite disséquante du genou,

-         L’avulsion et fracture de la TTA,

-         La bursite.

 

   8. Facteurs de risque :


 
Un déséquilibre podal (hyperpronation),

-         Une rétraction musculaire lors de la croissance,

-         Une activité sportive comprenant des mouvements qui sollicitent l’appareil extenseur et qui sont difficilement supportable pour la TTA non encore calcifiée (donc éviter le travail trop important du quadriceps),

-         Une surcharge pondérale qui augmente le travail musculaire au quotidien. 

 

   9.Traitement conservateur :


Le maître mot pour cette maladie est le repos ! En fonction de la gravité du cas, on optera pour un repos relatif ou total, dans ce cas-là alors avec immobilisation par plâtre cruro-jambier.

 

1.     Médicamenteux :

-  Par voie orale : anti-douleur et anti-inflammatoire,

-  Par voie sous-cutanée : infiltration de corticoïde

 

2.     Kinésithérapeutique :

-  Etirement,

-  Chaîne musculaire

-  Cryothérapie,

-  Electrothérapie,

 

3.      Podologique :

Après un examen clinique approfondi, détecter les facteurs favorisants et  confection d’une paire de semelles fonctionnelles sur mesure pour mettre les segments jambiers dans une position physiologique, rétablir le timing de marche, etc.

 

   10. Traitement chirurgical :


Dans les cas les plus violent, par exemple lors d’une impulsion, la TTA peut être arrachée. La fixation de la TTA par vis est nécessaire, comme nous le montrent ces illustrations, avant et après l’intervention.

21:48 Écrit par m33 dans Général | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

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