04/07/2006

 cas du mois 20 : Juillet 2006

Cas du mois n° 20 : Juillet 2006
 
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33 , 1200 Bruxelles
  Douleurs chroniques de la face interne du genou
 
Présentation du cas.

Un skieur de 25 ans a présenté une chute à ski 5 semaines plus tôt. Le ski est parti vers l'extérieur, forçant le genou en valgus et rotation externe. L'arrêt du ski et l'application de glaçe ont été les seuls traitements réalisés.
Le patient a rapidement pu reprendre une marche indolente et ses activités professionnelles. Un douleur persistante au niveau de la face interne du genou lui a interdit toute reprise d'activité physique.

Actuellement la marche sur terrain plat est indolore. La montée des escaliers réveille la douleur, alors que la descente pas.


    Examen clinique.

Le genou est sec. Il existe un flessum de genou de l'ordre de 20°. Il n'y a pas de laxité frontale, sagittale ou  rotatoire. Le valgus du genou accompagné d'une rotation externe du segment jambier entraîne une douleur de la  face interne du genou. Le testing méniscal est normal. Le testing tendineux est également normal. La palpation de  l'insertion fémorale du ligament latéral interne provoque une vive douleur.
 

    Examens complémentaires.

Une radiographie du genou révèle une calcification du bord du condyle interne au niveau de l'insertion du LLI. Le diagnostic de syndrome de Pellegrini-Stieda est posé.

   


 (tiré de emedecine.com)

    Traitement.

Le patient est dirigé vers un service de kinésithérapie. Un travail de gain d'amplitude est entrepris par des techniques de type étirement, travail excentrique et contracté/relâché. Un traitement par ondes de choc radiales est également en cours en vue de faire disparaître la calcification.

    Discussion.
Le ligament latéral interne (lli) s'étend du condyle interne du fémur vers le bors interne du plateau tibila interne.  Il est formé d'un faisceau superficiel plus sollicité lors des traumatismes du genou en valgus pur (comme lors d'un choc violent sur la face externe du genou) et d'un faisceau interne, intimmement accolé au ménisque interne. Ce dernier faisceau est plus façilement lésé lors de traumatisme conjugé en flexion du genou et rotation externe du segment jambier. Le LLI est le ligament le plus vulnérable du genou, mais celui qui cicatrice spontanément le mieux.

Le syndrome de Pellegrini-Stieda est une complication de l'entorse interne du genou. Il s'agit d'une calcification douloureuse de la partie proximale du LLI. Cette complication survient en règle générale entre 3 et 4 semaines après l'entorse interne du genou. Les plaintes sont une diminution d'extension du genou et une douleur à l'effort. L'examen 
clinique montre un flessum du genou difficilement réductible. La varus forçé du genou réveille la douleur ainsi que la  palpation de l'insertion proximale du LLI. Le genou est toujours sec et ne montre pas de laxité.

le syndrome de Palmer est un peu du même accabi. Il complique aussi une entorse interne du genou. Il s'agit d'une consolidation anarchique du LLI, elle se fait plus bas. Il persiste un granulome inflammatoire. Les plaintes et l'examen clinique sont superposables au syndrome de Pellegrini-Stieda. La radiographie ne montre rien, par contre l'échographie met en évidence le granulome. Le traitement visera aussi à récupérer l'extension normale du genou. Une  infiltration de corticoïdes au niveau de l'insertion proximale du LLI peut également aider le patient.

Une algoneurodystrophie doit également être évoquée devant une entorse interne du genou qui "traîne". L'évolution sera fort différente des deux diagnostics cités ci-dessus. Les douleurs surviendront au repos et même la nuit. Le genou sera empâté. Il existera une hyperalgie cutanée avec sudation et, progressivement, une limitation de la flexion et non de l'extension comme dans le syndrôme de Palmer ou de Pellegrini-Stieda.
Le diagnostic de certitude sera apporté par la scintigraphie osseuse. le traitement visera à mobiliser prudement ce genou. Des injections de calcitonine raccourciront le délai de guérison.

Enfin, une lésion du ménisque interne passée inaperçue devra être écartée. Un traumatisme violent en valgus flexion et rotation externe peu entraîner une déchirure du faisceaux profond du LLI et du ménisque interne.
Les douleurs seront alors mécaniques, ressenties à la marche, à la descente des escaliers et lors de l'accroupissement. Le tetsing méniscale sera positif (cfr examen clinique). Retenons que le varus/rotation interne forçé déclenchera la douleur, alors que dans les syndromes de Pamlmer et de Pellegrini-Stieda, c'est le valgus et rotation externe qui provoqueront la douleur. Il existe en règle générale un épanchement intra articulaire du genou. 
Il peut exister un léger flessum, plus léger que dans les diagnostics pré sités. Le diagnostic de certitude est apporté par l'arthroscanner ou la RMN. Le traitement sera chirurgical dans la majorité des cas. (cfr imagerie du genou)

     
     

    
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15:36 Écrit par m33 | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

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