05/06/2006

 

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cas du mois 19 : juin 2006

Cas du mois n° 19 : Juin 2006
Cas présenté par Mademoiselle Fanny PRUVOST, étudiante en dernière année de podologie au Parnasse -  1200 Bruxelles.

  Syndrome fissuraire du tendon jambier postérieur

 
Présentation du cas.

    Un patient de 60 ans, présente une douleur chronique de la cheville,

     accompagnée d'un gonflement de la région malléolaire interne. Dans ses

     antécédants, on retiendra de multiples entorses de cheville.

    Examen clinique.

    Le patient présente des pieds plats d’un stade avancé (g>d) avec tuméfaction

     sous et rétro-malléolaire interne et un valgus calcanéen gauche.
     La mobilité des articulations de la cheville et du pied est conservée.
    
Le test de Fonseca est négatif : la montée sur demi-pointe s'accompagne d'une

     varisation de l'arrière-pied.
      Le testing analytique du jambier postérieur et du fléchisseur du premier montre

      une douleur et une faiblesse nettes.

      (cfr testing de ces muscles : examen clinique en médecine du sport).
      La palpation osseuse est sans particularité. 

       

    Examen podologique.(images à venir)

    En statique : Type de pieds plats valgus avec valgus calcanéen bilatéral (G>D).

     Rapport calcaneum/sol en position relâchée : 8° éversé et 10° varum tibial. On

     observe une asymétrie G/D et une torsion entre l’avant et l’arrière-pied de 20°,

     une chaîne postérieure très tonique et un flexum de genoux.

     
En dynamique : Un contact-talon en inversion (vérifié en constatant l’usure

      externe des chaussures), une hyperpronation lors de la phase d’appui avec

      effondrement du médio-pied (risque de rupture du jambier postérieur) et une

      propulsion en pronation qui montre l’inactivité du premier rayon.



    Examens complémentaires.  (images à venir)

    Une échographie a permis de mettre en évidence du liquide dans la gaine du

     tendon jambier postérieur et son aspect fissuraire.
    Le diagnostic a été confirmé par la résonnance magnétique nucléaire.

     (images à venir)

   Traitement.

    P
odologique : Semelles sur mesure à cuvette haute (pour une bonne

     stabilisation de  l’articulation sous-talaire) avec un soutien de la voûte
     plantaire au niveau du médio-pied  (pour limiter les tensions exercées sur le

     jambier postérieur).

      Kinésithérapie : L’objectif sera de retarder le processus de dégénérescence du

     tendon du jambier postérieur et du long fléchisseur propre de l’hallux en les

    déchargeant des tensions qui leur sont imposées. Concrètement, le

     kinésithérapeute fera travailler le jambier antérieur et les muscles fléchisseurs.


     
Médical : Si le patient consulte dans les quelques semaines après l’apparition

     des symptômes et si une ténosynovite est objectivée tandis qu’une douleur et

    une tuméfaction le long du trajet du tendon sont présentes, si la résistance au

     testing isométrique est correcte  et qu’il n’y a pas encore de déformation, un

     traitement conservateur peut alors être mis en œuvre ; celui-ci consiste :

            - en la mise au repos du tendon ;

            - à l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ;

           - dans certains cas l’ immobilisation sous attelle plâtrée dans une position

             légèrement inversée et équine durant une période de plus ou moins quatre

             semaines.
   
Si ce traitement est insuffisant et que la gêne le justifie, un geste de régularisation

    tendineuse associé à une réfection de la gaine peut être proposé. Ce geste

    « simple » sous entend que la partie amincie du tendon soit d’un calibre suffisant

    pour ne pas faire craindre de rupture secondaire.

 

 

    Traitement chirurgical : En cas de lésion ancienne, une technique a été

    proposée par Johnson en 1983. Il s’agit d’une plastie tendineuse qui fait appel à la

    fois au fléchisseur commun des orteils (FCO) et au fléchisseur propre du gros

    orteil (FPGO). Le tendon du FCO est sectionné et son fragment proximal est

   suturé au moignon distal du jambier postérieur. La fonction du jambier postérieur

   est ainsi restaurée. La partie proximale du jambier postérieur peut être suturée sur

   le FCO si elle n’est pas rétractée trop loin dans le mollet : ceci permet de renforcer

   ce « néo-jambier postérieur ». La partie distale du FCO est suturée sur le FPGO

   pour préserver la flexion des orteils grâce à une synergie FCO/FPGO.

   La plastie tendineuse ne permettant généralement pas une disparition complète du

   pied plat valgus, le même auteur l’a complétée par une arthrorise sous-

  astragalienne par implant de type prothèse de Gianini. Sa finalité est de contrôler

   l’évolution du valgus calcanéen en  maintenant l’astragale à sa place sans modifier

  les pièces squelettiques, mais en rétablissant entre elles des rapports harmonieux.

  Une action correctrice d’origine proprioceptive neutralisant les éverseurs de la

  cheville peut être espérée mais à l’heure actuelle, cette technique   manque encore

   de recul.

 

    Au premier stade de la lésion, des fissurations du tendon peuvent être mises en

    évidence. A condition que la zone lésionnelle ne soit pas trop dégénérative, la

    suture des différents brins et la réfection de la gaine sont susceptibles d’apporter

    une amélioration.

 

    Dans le stade 2, en cas de rupture avec allongement tendineux, la

    dégénérescence tendineuse impose la plastie tendineuse décrite par  Johnson.

   Cependant, lorsqu’une longueur tendineuse satisfaisante a pu être obtenue par une

   plastie de raccourcissement ou par une résection  de la zone cicatricielle, une

   suture des deux moignons du tendon peut être réalisée.

 

    Dans les cas les plus sévères (stade 3), en cas de déformation majeure du pied,

    ou d’échec d’une technique antérieure, c’est l’arthrodèse  sous-astragalienne voire

    du médio-pied qui est indiquée.



    Discussion.

    
Le jambier postérieur est l’élément fondamental de stabilisation de l'arche interne

      du pied, adducteur et supinateur de l'arrière-pied, sa terminaison est complexe :

      sur le tubercule du scaphoïde bien sûr, mais aussi sur les bases des trois

      métatarses moyens, sur la crête du cuboïde, sur le sustentaculum tali : on peut

      comparer sa terminaison à celle du demi-membraneux. L'atteinte par rupture ou

      tendinopathie du jambier postérieur est fréquente dans la décompensation d'un

      pied plat. Son diagnostic clinique est difficile et souvent retardé de plusieurs

      mois, voire années. Il faut être attentif à l'importance d'une douleur précise sous-

      malléolaire interne, la palpation d'une tuméfaction sous ou rétro-malléolaire

      interne.


      On classe les lésions dégénératives du tendon du jambier postérieur en cinq stades :

 

      Stade 1 :


     a) (13% des cas) Symptômes peu importants et présents depuis une période de

         quatre mois à un an, petite tuméfaction et légère sensibilité du tendon à la

        palpation sur le trajet péri-malléolaire, faible déficit à l’inversion et valgus à

        peine prononcé.

 

     b) (44% des cas) Symptômes présents depuis un an à un an et demi, signes

         cliniques plus précis, plus apparents et sensibilité plus grande, tuméfaction

         sous et rétro-malléolaire interne, faiblesse à l’inversion et pied plat modéré.

 

     Stade 2 :


     (17% des cas) Symptômes présents depuis un an et demi à deux ans,

      déformation en pied plat plus prononcée, valgus calcanéen important, saillie

     modérée de la tête de l’astragale du côté interne, déformation en valgus

      irréductible.

 

     Stade 3 :


     a) (15% des cas) Pas de traitement pendant une période de deux ans et demi à

         quatre ans voire plus, aggravation de la subluxation péri-astragalienne et saillie

         de la tête de l’astragale de plus en plus proéminente.

 

     b) (11% des cas) Symptômes présents depuis plus de quatre ans, parfois plus

         de 20 ans, valgus calcanéen très grave, subluxation voire luxation de la tête

         astragalienne, déplacement latéral  et rotation sévère du calcaneum.

 

 

 

     Causes des lésions du jambier postérieur :


       
FACTEURS LOCO-REGIONAUX :

 

                - topographie : Ce muscle se trouve soumis à un maximum de contraintes

                  mécaniques (région rétro-malléolaire interne et région sous-glénoïdienne

                 en regard de la tête de l’astragale qui se trouve en porte-à-faux au bord

                  interne du pied) ;

 

                - conflit avec le retinaculum des fléchisseurs ;

 

                - conflit rétro-malléolaire (vascularisation du tendon dans cette zone

                  compromise à cause de la tension permanente exercée à cet endroit).

 

                 FACTEURS INDIVIDUELS :


                - sexe : femmes>hommes ;

 

                - âge : >50 ans ;

 

                - déformation complexe en pieds plats valgus ;

 

                - surcharge pondérale ;

 

                - latéralité : souvent uni-latéral (95%) ;

 

                - antécédents de maladies ou d’infections : problème de synthèse du

                  collagène, ténosynovites récidivantes, polyarthrite rhumatoïde ;

 

                - antécédents traumatiques : entorses, choc direct, sport ;

 

               - facteurs techniques : chaussures à hauts talons, mouvement mal

                 exécuté.

 

 

       Conclusion :


        La tendinopathie dégénérative du jambier postérieur n’est pas une pathologie

        rare et le traitement podologique proposé aux patients permet de soulager la

       douleur à la marche quasiment instantanément grâce à un contrôle de l’arrière

        et de l’avant-pied.



        Fanny PRUVOST

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