28/02/2006

 

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cas du mois n°16, mars 2006

Cas du mois n° 16 : mars 2006
 
Cas présenté par Mr Vincent MARMOUSEZ, podologue, Mr Bertrand KABASU, kinésithérapeute et Dr Hervé
      AUQUIER 
médecin du sport à Medical-33 (1200 Bruxelles).
  Lésion de l'articulation talo-naviculaire
  Présentation du cas.

    Un patient de 45 ans présente une douleur mécanique du cou-de-pied droit depuis plus de deux ans. Tout a
     débuté lors d'une mauvaise réception en beach-volley. Après un saut vertical, le patient est retombé le pied à plat
     dans le sable et a eu la sensation de "s'enfoncer" dans son pied. La gène était de faible intensité à l'époque,
     ce qui n'a pas poussé le patient à consulter. Actuellement une marche de plus de quinze minutes est pénible.
     Le patient ne signale pas de gonflement du pied.


    Examen clinique.
 
    Le patient présente un affaissement de l'arche interne du pied gauche. Les articulations tibio-astragalienne et sous-
     talienne sont sans particularité. La talo-naviculaire est très laxe par rapport au côté droit et douloureuse. Le testing
     du jambier postérieur et antérieur est douloureux. La palpation de l'interligne talo-naviculaire est douloureuse.
     Pour plus de détail sur l'examen clinique de la cheville : cliquez ici.)

    Examen podologique.

    L'examen montre une chute du naviculaire avec affaissement plantaire à droite. Il y a une passivité totale et
     bilatérale du 1° rayon. En dynamique, on observe une instabilité de cheville associée à une hyperpronation
     constante, augmentée par un hallux valgus bilatéral de degré 1.
    
    
     

      Affaissement de l'arche interne du pied, valgus calcanéen accentué en position unipodale 
      
 

   Examens complémentaires.

   Une échographie met en évidence une déchirure du ligament talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdien) supérieur et
    suspecte un arrachement du naviculaire. Celui-ci est confirmé par le scanner (image ci-dessous). Celui-ci démontre
    également une arthrose de l'articulation talo-naviculaire.


    
        Image de gauche : irrégularité de l'interligne talo-naviculaire . Au sommet de
        l'os naviculaire, arrachement osseux. (Dr Jean ALEXIOU - Hopital Bordet)



    Traitement.

     Des semelles accomodatives et de soutien sont proposées. Un traitement kiné est réalisé. Il vise dans un premier
      temps à stabiliser la tibio-astragalienne. Un renforcement isométrique puis concentrique du jambier postérieur, du
      fléchisseur commun et du fléchisseur propre de l'hallux est réalisé. Un travail de tonification des muscles
      intrinsèques de la plante du pied termine le travail.  Une injection d'acide hyaluronique dans la talo-naviculaire
      complète la prise en charge.

   D
iscussion.

    
L'articulation talo-naviculaire (ou astragalo-scaphoïdienne) fait partie avec l'articulation calcanéo-cuboïdienne de la
      médio-tarsienne de Chopart.

      La face postérieur du scaphoïde est concave en arrière et correspond à la tête du talus, convexe en avant. Le
      scaphoïde est uni au complexe talo-calcanéen par trois ligaments: 1. le ligament glénoïdien ou calcanéo-
      scaphoïdien inférieur. 2. Le ligament astragalo-scaphoïdien (ou talo-naviculaire) supérieur étendu du col du
      talus à la surface supérieure du naviculaire. 3. Le ligament en Y de Chopart qui a une origine commune sur la
      grande apophyse du calcanéum et deux bras du Y dont un se dirige selon un plan vertical vers le bord externe du
      naviculaire et l'autre selon un plan horizontal sur le bord supérieur du cuboïde.

     

Fig 8  Vue latérale des articulations de la cheville droite

1- ligament tibio-fibulaire caudal et ventral

2- renforcement capsulaire oblique ventral

3- ligament talo-naviculaire dorsal

4- ligament cubo-naviculaire dorsal

5- les deux faisceaux du ligament en Y de Chopart

6- ligament calcanéo-cuboïdien dorsal

7- m. extensor digitorum brevis (pédieux)

8- faisceau latéral du ligament talo-calcanéen interosseux

9- ligament fibulo-talien ventral

10- ligament talo-calcanéen latéral

11- ligament fibulo-calcanéen collatéral latéral (dit de l'entorse de Poirier)

12- ligament inter-malléolaire dorsal

13- ligament fibulo-talien dorsal

14- ligament talo-calcanéen dorsal

 Schéma tiré de maîtrise-ortho

Fig 9

vue médiale des articulations de la cheville droite - plan superficiel

1- renforcement capsulaire oblique ventral

2- ligament talo-naviculaire dorsal

3- ligament glénoïdien calcanéo-naviculaire médial

4- ligament collatéral médial, faisceau superficiel (ou ligament deltoïdien faisceau talien)

4'- ligament deltoïdien faisceau ligamentaire

4''- ligament deltoïdien faisceau sustentaculaire

5- ligament tibio-talien, faisceau profond du ligament collatéral médial

6- ligament inter-malléolaire dorsal

7- ligament talo-calcanéen dorsal

  Schéma tiré de maîtrise-ortho

      Grosso-modo l'ensemble de la médiotarsienne est capable de mouvements d'adduction et abduction, ainsi que
      pronation et suppination. 
      De plus l'ensemble de la médio-tarsienne est intimement liée aux mouvements complexes d'inversion et éversion.
      L'éversion associe supination, flexion dorsale et abduction du pied.
      Lors de l'éversion le ligament glénoïdien est tendu ainsi que la portion calcanéo-scaphoïdienne du ligament de
      Chopart. Le scaphoïde s'éloigne du calcanéum. Le couple scaphoïde-cuboïde et attiré en dehors, ce qui dirige
      l'avant pied en avant et en dehors. L'éversion est limité progressivement par le ligament deltoïdien (L.L.I.), le
      ligament glénoïdien, le ligament interosseux (calcanéo-astragalien), le ligament talo-naviculaire supérieur puis par le
      ligament de Chopart. 
      L'inversion associe pronation, flexion plantaire et pronation de l'avant-pied. Elle est limitée par le L.L.E de la
      cheville, le ligament interosseux (calcanéo-astragalien), le ligament calcanéo-cuboïdien supérieur et la portion
      calcanéo-cuboïdienne du ligament de Chopart et le tendon court péronier latéral.

      Sur le plan traumatologique, un traumatisme en inversion aura pour conséquence une rupture plus ou moins
      importante du L.L.E de la cheville, une lésion du tendon court péronier latéral (déchirure ou arrachement de son
      insertion sur la styloïde du 5ème métatarsien) et une lésion des ligaments de la médio-tarsienne externe (calcanéo-
      cuboïdienne).
      Un traumatisme en éversion aura pour conséquence, le plus souvent une fracture malléolaire (externe et/ou 
      interne), une déchirure du L.L.I de la cheville et une entorse talo-naviculaire (notre cas). Plus le traumatisme est
      en flexion dorsale forcée, plus l'articulation talo-naviculaire souffre, plus le traumatisme est en pronation, plus on
      risque la fracture malléolaire externe ou la déchirure du L.L.I.

      Dans le cas qui nous préoccupe, le traumatisme a été violent en éversion. La composante de flexion dorsal étant
      importante par rapport à la composante pronation, c'est l'articulation talo-naviculaire qui a encaissé le
      traumatisme. Le naviculaire a subit une ascention par raport au calcanéum et au talus, le ligament talo-naviculaire
      supérieur a été violement tendu et a arraché son insertion au niveau de la face supérieure du naviculaire.
      L'articulation n'étant plus congruante, au fil des années, elle s'est abîmée et le scaphoïde a eu tendance
      progressivement à chuter et donc diminuer le galbe de l'arche interne du pied.
      Visualisé dans le décours du traumatisme, une immobilisation plâtrée, voire une intervention chirurgicale auraient
      permis la cicatrisation de l'arrachement osseux. A distance nous avons le choix entre, dans un premier temps un
      traitement conservateur (notre cas). Si celui-ci ne convient pas, seule une arthrodèse pourra soulager les douleurs
      du patient.

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