15/01/2006

présentation du cas de janvier 2006

Cas du mois n°15  : Janvier 2006
 
Cas présenté par le Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Médical-33 (1200 Bruxelles).
  Apophysose de l'épine iliaque antéro-inférieure

  Présentation du cas.
Un jeune motocrossman de 14 ans de niveau international présente une douleur au niveau du pli inguinal gauche depuis quelques mois. La douleur est ressentie lors de la pratique du motocross, mais également du football. Il n'y a pas de notion de macro traumatisme. Le jeune homme n'a jamais présenté de boîterie.

    Examen clinique.

L'examen clinique révèle une douleur du pli inguinal lors de la flexion maximale forcée de la coxo-fémorale gauche. 
L'abduction et l'adduction de hanche sont normales et indolores. Le testing analytique et l'étirement du quadriceps   réveillent une douleur. Le testing des autres muscles du bassin et de la cuisse est indolore. On note cependant une raideur des fessiers à gauche. Il n'y a pas d'amyotrophie. Il n'y a pas d'inégalité de taille des membres inférieurs.
Le rachis lombaire et les sacro-iliaques sont sans particularité. La palpation de l'épine iliaque antérieure est électivement sensible.


    Examens complémentaires.

Une radiographie standard montre un aspect tout à fait irrégulier de l'épine iliaque antéro-inférieure, l'image se prolonge jusque sur le toit du cotyle au niveau de l'insertion du tendon réfléchi du droit antérieur. (image à venir).
Le diagnostic d'apophysose de croissance de l'E.I.A.I est confirmé. En outre le bilan permet d'exclure une épiphysiolyse fémorale ou une ostéochondrite fémorale (survenant en principe plus jeune).

    Traitement.

Un repos strict d'un mois est observé. Un traitement kiné est entrepris, il vise essentiellement à assouplir les fessiers et les ischio-jambiers. Le travail sur le quadriceps est d'abord de type antalgique, progressivement des étirements du psoas et du quadriceps sont débutés toujours sous le seuil de la douleur. Par la suite un travail excentrique est
autorisé en respectant scrupuleusement la douleur du patient. La reprise du motocross est autorisé à un mois. Elle ne provoque plus de gène.
 

    Discussion.

Parmi les ostéochondroses de croissance, on différencie généralement les formes épiphysaires (maldie de Köhler-Mouchet du scaphoïde tarsien, maladie de Legg-Calvé-Perthes de la tête fémorale, maladie de Freiberg de la tête  du deuxième métatarsien), les formes touchant le cartilage de conjugaison (maladie de Scheuermann  vertébrale, maladie de Blount du tibia) et les formes apophysaires (maladie d'Osgood -Schlater de la tubérosité
tibiale antérieur, maladie de Sinding-Larsen de la point de la rotule, et toute les apophysoses du bassin).

Toutes ces ostéochondroses correspondent à une inflammation du cartilage de croissance. Elle ne concernent, par définition que les enfants et les adolescents. Les apophysoses surviennent à la suite d'une surcharge de travail d'un tendon relativement puissant sur son insertion apophysaire en croissance. La survenue d'une ostéochondrose dépend du degré d'utilisation du tendon concerné. Parmi les apophysoses de croissance, celles qui concernent le bassin sont les plus rares, mais celles qui sont diagnostiquées le plus tardivement. La maturation des apophyses du bassin ne survient que tardivement: l'apophysose de la crête iliaque survient vers 12-13 ans chez la fille et 14-15 ans chez le garçon, l'apophysose ischiatique vers 17-18 ans, l'apophysose de l'épine iliaque antéro-inférieure vers entre 13 et 18 ans et celle de l'épine iliaque antéro-supérieure entre 15 et 25 ans).

L'apophysose de l'épine iliaque inférieure est secondaire à des tractions répétées du quadriceps. Le football est  le plus grand pourvoyeur de cette affection. Une contraction isométrique répétée du quadriceps telle qu'on la retrouve dans la pratique du ski, de l'équitation ou de la moto (notre cas) semble aussi être un fracteur déclenchant.

La clinique d'une apophysose est systématiquement la même: la contraction résistée du muscle incriminé, son étirement et la palpation de l'apophyse concernée sont douloureux. Il n'y a pas de limitation dans la coxo-fémorale, il n'y a pas non plus d'amyotrophie quadricipitale.

Parmi les diagnostics à exclure, l'épiphysiolyse fémorale est la première. Elle survient généralement entre 14 et  17 ans. Si la douleur est également inguinale et d'allure mécanique, elle est souvent accompagnée d'une boiterie.
L'examen clinique montre souvent un membre inférieur spontanément placé en abduction-rotation externe. La mobilisation coxo-fémorale produit des douleurs inguinales. La palpation du col fémoral est également douloureuse.

Une ostéochondrite de la tête fémorale doit également être éliminée. Elle touche en principe l'enfant plus jeune  (9-10 ans). La douleur également d'allure mécanique est également accompagnée d'une boîterie, ce qui n'est pas le cas dans l'apophysose de l'EIAI. L'examen clinique révèle souvent une amyotrophie du quadriceps. L'abduction est limitée. Il existe souvent une raideur des adducteurs.

On ne perdra pas de vue les pathologies infectieuses et tumorales souvent accompagnées de signes généraux  tels fatigue, amaigrissement, température. La douleur présentera des résurgences nocturnes, ce qui n'est pas le cas des pathologies citée plus haut. En règle générale la radiographie permettra d'exclure les pathologies tumorales.


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19:26 Écrit par m33 | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

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