06/11/2005

 

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Présentation du cas N° 13

Cas du mois n°13  :Novembre 2005
Cas présenté par Mr David Fissiaux, podologue et Dr Hervé AUQUIER médecin du sport à
Medical-33 (1200 Bruxelles).
  Ostéochondrite du condyle fémoral.
 
Présentation du cas.
    Un jeune joueur de football de 11 ans présente des douleurs d'allure mécanique des deux genoux lors
     de la pratique du football. Il présente occasionnellement une boîterie. Il n'y a jamais eu de notion de
     traumatisme.


   Examen clinique.
    L'examen clinique montre un léger valgum. Il existe un épanchement intra articulaire modéré
     bilatéral. Il n'y a pas de laxité frontale, sagittale ni rotatoire. Les ménisques sont sans particularité.
     La palpation des points d'angles postéro-interne est diffusément sensible. L'accroupissement est
     excessivement douloureux.
     Les chaînes postérieures sont particulièrement raides.
    

   Examen podologique.
   L'examen montre un léger genu valgum. En statique, l'appui se fait essentiellement sur les talons.
    Il existe une pronation importante du médio-pied et de la sous-astragalienne engendrant une rotation
    interne du tibia à l'appui, ce qui augmente la charge des 
condyles internes. Il y a peu d'amortissement
    lors de la phase d'attaque du talon au sol.

     

   Examens complémentaires.
   
La radiographie standard montre une irrégularité des condyles internes.
      La résonnance magnétique dévoile une ostéochondrite disséquante des deux condyles fémoraux      
     internes (aspect irrégulier des condyles). Il n'y a pas de corps étranger intra articulaire, le
     cartilage de surface est respecté.
     (Cliquez sur les images pour les agrandir).
      

   

  


 
 
  images Dr Clapuyt Philippe Cliniques Universitaires St. Luc  -  1200 Bruxelles


   Traitement.
   Un repos sportif de six mois est proposé au jeune sportif. Seule la natation est autorisée.
    Des semelles fonctionnelles sont réalisées, elles visent à corriger l'excès de pronation l'avant-pied
    et à amortir l'arrière.                                 
    Un programme de rééducation en chaînes musculaires est entrepris afin de diminuer les raideurs des
    ischio-jambiers et du système suro-achiléo-plantaire.
    Après six mois la pratique du jogging est reprise sans douleur. A huit mois la pratique du football
    est reprise.


   Discussion.

   L'ostéochondrite du condyle fémoral se rencontre le plus souvent en pré-adolescence, entre 11 et 14 
   ans. Certaines formes se rencontrent plus tard. Il est plus exceptionnel d'en découvrir avant 10 ans.  
   En règle général, plus la pathologie survient tôt, meilleur est le pronostic.

   Les premiers cas ont été décrits dans la deuxième moitié du dix-neuvième siècle par Paget, puis
   Koenig. Paget, déjà, différenciait l'ostéochondrite disséquante de la fracture ostéochondrale post
   traumatique.

   La lésion concerne une zone circonscrite de l'os sous chondral qui se nécrose. Dans un premier temps
   le cartilage de surface est respecté. progressivement celui-ci s'affaisse créant un séquestre ostéo-
   cartilagineux qui peut se libérer dans l'articulation.

   L'étiologie du phénomène est mal comprise. Deux tendances s'affrontent. Dans l'une, des micro-
   traumatismes répétés sont à l'origine de la lésion, dans l'autre un trouble de la vascularisation locale
   serait le facteur déclanchant. Des biopsies ont montré que la lésion est constituée d'os sous chondral
   mort et non inflammatoire, d'où l'idée de certains auteurs de parler d'ostéochondrose et non plus
   d'ostéochondrite.
  
   Les lésions d'ostéochondrites touchent trois fois sur quatre le condyle interne. Le condyle externe est
   moins touché, la rotule de façon exceptionnelle (moins de 10%). De rares cas bilatéraux ont été
   rapportés.

   Cliniquement l'ostéochondrite se présente comme une douleur mécanique du genou, soulagée par le
   repos. Il existe rarement un épanchement articulaire. Les blocages articulaires sont encore plus rares.
  
   L'examen clinique est peu contributif. En dehors de l'éventuel épanchement et d'une diminution
   d'amplitude, peu du signes aident au diagnostic. Il s'agit plus d'un diagnostic d'exclusion. Tout genou
   douloureux chez l'enfant sportif de 12 à 16 ans, normal à l'examen clinique, doit faire penser au
   diagnostic d'ostéochondrite.

   La radiologie standard montre peu de chose en début d'évolution. une sclérose du condyle peut être
   visualisée. Celle-ci est en général peu révélatrice de la taille exact de la lésion. La RMN précise
   d'avantage la localisation, la taille et le stade d'évolution de l'ostéochondrite.

   L'évolution est en règle général très favorable en ce qui concerne l'ostéochondrite juvénile (moins de
   12 ans), bonne pour l'ostéochondrite de l'adolescent, mais défavorable lorsqu'elle survient après 16-
   17ans, évoluant tôt ou tard vers l'arthrose.

   Le traitement vise avant tout à diminuer les sollicitations mécaniques des condyles. Le repos semble
   incontournable. Selon les auteurs, il varie entre 6 et 12 mois. Sa durée dépend de la taille des lésions.
   Une étude podologique nous semble un "must" dans ce cas. Tous les cas vus cette années dans notre
   centre montrent une nette surcharge de travail au niveau des condyles internes. Cette surcharge
   n'est pas toujours expliquée par l'anatomie du genou, mais trouve souvent son explication dans la
   mécanique du pied.

   Peu, voire pas, d'étude parlent de l'effet de la supplémentation micronutritionnelle en glucosamine
   et/ou chondroïtine dans les stades où le cartilage est atteint.

   Lors d'une libération de séquestre ostéochondral dans l'articulation, une arthroscopie de nettoyage est
   indiquée. Dans le cas de gros séquestre instable mais en place, certains auteur préconisent une
   fixation de celui-ci. Enfin, lors de dégats ostéocartilagineux importants mais bien localisés, la greffe
   ostéochondrale est de mise. 


   En savoir plus.

    Sur la toile : 

       
Les ostéochondroses du genou.
             Chassaing, Lucas et Parier.

     Dans les livres : 

          • L'ostéochondrite du genou.
           C.L. Stanitski in "Les traumatismes du sport chez l'enfant". Ed. Masson.

          • Microtraumatismes du genou chez l'enfant.
           G. Pennecot in "microtraumatismes du sport chez l'enfant". Ed. Masson.

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