10/10/2005

 

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 Présentation du cas n°12

Cas du mois n°12  :Octobre  2005 

 Cas présenté par Mr Vincent MARMOUSEZ, Mr David FISSIAUX, podothérapeutes  
 et Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33  -  1200 Bruxelles.

 
 Présentation du cas. 

   Une patiente présente une gène globale de la cheville gauche depuis deux ans. 
   Elle signale une déformation importante de sa chaussure gauche. Dans ses antécédants on 
   note une plaie pénétrante de la région sous-
malléolaire interne droite par verre il y a trois 
   ans. Cette plaie avait été suturée.


  Examen clinique.   
  
 La patiente présente un pied plat unilatéral avec affaissement de l'arche interne.
    Il existe un valgus de l'arrière pied bilatéral qui ne se réduit pas lors de la montée en demi-
    pointe du côté pathologique. Le testing analytique du jambier montre une absence totale
    de réponse. (
détail du testing dans la rubrique examen clinique). On ne retrouve pas le jambier
    postérieur à la palpation. Le diagnostic de rupture totale ancienne du jambier postérieur est posé.

    
    Sur cette photo, rupture du JP droit

 


  Examen  podologique.
     Examen podologique statique :

     Nous observons un type de pied plat valgus associé à un valgus calcanéen en charge 
    
(de 13° gauche  et 7° droit), présentant une chute du scaphoïde gauche (naviculaire)
     et un affaissement medio tarsien (articulation de Lisfranc). Le signe caractéristique de triple
     malléole apparaît. Dermatologiquement l’examen de la peau révèle une zone hyperkératosique
     sous naviculaire. La plateforme de force montre une absence de bande externe bilatérale ainsi
     qu’une bande ‘interne’ illustrant la chute du scaphoïde à gauche.     
  
 

     La cheville présente une instabilité importante (test de Fonseca positif à gauche). L’articulation
     sous talaire entraîne une endorotation tibiale importante (g>d), ainsi qu’une subluxation interne
     de la rotule gauche (strabisme droit). Le genou gauche est en léger flexum et
     recurvatum compensatoire controlatéral. La ceinture pelvienne présente un vrillage gauche du
     bassin important associé à une hyperlordose lombaire et à une cyphose compensatoire
     (attitude scoliotique en ‘S’ gauche) et une cervicalgie importante (C2-C3) dans le plan sagittal.

 

     Examen podologique dynamique :

     L’attaque talon se fait en éversion (usure du talon interne de la chaussure ou usure plus
     marquée) sans amortissement et avec une absorption contrariée des chocs augmentant les
     charges du membre inférieur gauche. La phase propulsive est en pronation (pas de supination
     1er rayon passif). La ‘gait line’ est donc en pronation permanente. A noter la pronation maximale
     de l ‘articulation  sous talaire en phase d’appui augmentant le timing de cette phase (temps
     de pronation trop long à gauche). Ce timing traduit une boiterie à la marche, pouvant mettre
     en évidence une ilmi (inégalité de longueur des membres inférieurs) fonctionnelle très
     importante accentuée par l’ilmi réelle.


  Examens complémentaires.
    
   
Une échographie confirme la rupture complète du JP dans sa portion rétromélléolaire. Le moignon
     proximal remonte haut le long du tibia. La radiographie visualise l'effondrement de l'arche interne.
   

  Traitement.

   

     Traitement podologique

    La patiente refusant tout intervention chirurgicale et n'étant pas sportive, un traitement conservateur
    est appliqué.
    Proposition de semelles fonctionnelles combinées (correction intrinsèque et extrinsèque g >d
    dans le but de limiter l’Ilmi fonctionnelle) à cuvette haute afin de stabiliser l’articulation sous
    talaire en apportant un soutient avec matériau de confort sous le scaphoïde gauche.
    Proposition de conseils de chaussage (contre fort à tige haute et laçage contrôlant la
    pression au niveau du cou de pied en cas d’œdème). Au préalable, un tape nous a permis
    de tester l’efficacité de la semelle de soutien et de stabilisation de la cheville.

   Un traitement kiné est également entrepris, il sera basé sur un travail de renforcement concentrique des 
     fléchisseurs commun et de l'hallux ainsi que des muscles intrinsèques.


  Discussion.

   

    Le jambier postérieur, muscle de la loge postérieure de la jambe, s’insère sur la face postérieure
    de la membrane interosseuse et sur les surfaces osseuses adjacentes du tibia et de la fibula. Il
    passe en arrière de la malléole médiale et se termine par une anastomose dont la principale
    terminaison est sur le processus naviculaire et les secondaires sont des expansions sur la face
    plantaire de tous les os du tarse, sauf du talus, de M1 et M5. Il est innervé par le nerf tibial (L5).

 

    Ce muscle a un rôle biomécanique primordial dans la marche, c’est un muscle stabilisateur interne
    de la cheville et de l’arrière pied, il est anti valgisant et peut être considéré comme un ligament
    actif médial de la cheville. Il réalise une adduction et une supination du pied et participe à
    l’extension de l’articulation talo-crurale : il est donc inverseur. Son disfonctionnement est à
    l’origine de nombreux pieds valgisants.


    
Il existe plusieurs formes de ruptures du jambier postérieur: La rupture avec discontinuité totale, la 
   rupture-allongement, la rupture partielle, le syndrome fissuraire et l'arrachement du tubercule du 
   scaphoïde. On ne parlera pas ici des tendinopathies et de la luxation du JP. 
La rupture totale est 
   de loin le cas de figure le plus fréquent. Lors d'un accident récent, le JP violemment surpris en mode
   excentrique se déchire, donnant une douleur importante en rétro et sous malléolaire interne.
   L'examen clinique montre un oedème important de la zone péri-malléolaire interne. Le tendon n'est plus 
   palpé et son testing est irréalisable. Cependant la rupture peut être diagnostiquée à distance, l'épisode
   initial étant banalisé ou confondu avec une entorse interne de cheville. Dans ce cas, à plusieurs
   mois du traumatisme, le patient se plaint de douleurs globales de l'arrière-pied. L'examen clinique
   montre un pied plat valgus unilatéral. Le valgus de l'arrière pied ne se réduit pas lors de la montée en
   pointes. Le testing du JP est nul. Le traitement de la rupture total est chirurgical. En aigü, une suture
   termino-terminale est réalisée, la gaine du tendon est refermée. Une immobilisation d'une durée de
   six semaines sans  appui est imposée. Dans le cas d'une rupture diagnostiquée à distance,
   un traitement conservateur est incompatible avec une pratique sportive. Seuls les patients sédentaires
   pourront avantageusement bénéficier d'une orthèse plantaire (notre cas). Pour tous les autres une
   intervention sera nécessaire. La plus fréquente est une plastie croisée du JP et des fléchisseurs.
   Le fléchisseur commun des orteil est sectionné. Sa partie distale est suturée en termino-terminal avec l
   moignon proximal du JP et inversement, de plus le fléchisseur propre de l'hallux est suturé sur le
   fléchisseur commun pour assurer la synergie des fléchisseurs. Lors de l' échec de cette technique,
   en dehors de toute perspective sportive, et lors de déformation importante de l'arrière pied,
   une arthrodèse sous-astragalienne et/ou médiotarsienne peuvent être proposées. 
   La rupture allongement est une entité plus rare. Le tableau clinique est plus discret que lors de
   la rupture complète. L'examen clinique montre un testing du JP nul, la palpation du tendon est
   encore possible et donc trompeuse. A distance, un pied plat valgus est observé. La chirurgie termino-
   terminale est souvent possible. Si ce n'est pas le cas, une plastie sera envisagée.
   L'arrachement du tubercule scaphoïdien donne une douleur aiguë de la région interne de la cheville
   avec ecchymose et oedeme autour du scaphoïde. Le testing du JP sera également impossible.
   Le traitement sera chirurgical s'il y a déplacement, une fixation du fragment sera réalisée.
   En cas d'absence de déplacement, une simple immobilisation dans une résine sera proposée.
  Le syndrome fissuraire s'installe toujours sur un mode chronique. Des fissurations longitudinales
   s'installent dans le corps du tendon. Des douleurs et un oedème rétromalléolaire interne pousseront
   le sportif à consulter. Dans ce cas, le testing du JP est possible mais douloureux. Comme il n'y a
   pas de discontinuité dans le tendon, il n'y aura pas de pied plats acquis unilatéral.
 


  En savoir plus.
  
  
Sur la toile:

       •
Le pied plat de l'adulte vu pour la première fois.
        
V. Lecomte.

       •
Tendinopathie du jambier postérieur.
         Etudiant-podologie.fr


    Dans les livres:

       
• Les atteintes du jambier postérieur et de sa gaine.
        
Actualités sur les tendinopathies et bursopathies du membre inférieur.
           H. de Labareyre et J. Busson.











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