07/05/2005

Présentation du cas n°8

Cas du mois n°8 :mai 2005

 Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33
 à 1200 Bruxelles.
 
 Présentation du cas.

Un jeune joueur de basket présente un traumatisme du genou en 
varus-flexion et rotation interne (VRI) lors d'un blocage en pleine
course.
L'impotence est totale et immédiate, la marche impossible, le genou
gonfle rapidement. Quelques instants plus tard, un essais d'appuis se
solde par une sensation d'instabilité du genou.

 Examen clinique.

L'examen clinique révèle un genou gonflé (signe du glaçon positif). 
La palpation du plateau tibial externe révèle une douleur exquise. 
Cette zone présente une écchymose.
Il existe une nette laxité antérieure du genou, le signe de Lachman
et le tiroir antérieur sont positifs. Le latéral pivot schift n'est pas réalisable étant donné les douleurs extrêmes qu'il provoque.

 Imagerie.

La radiographie standard, réalisée en salle d'urgence,montre 
un arrachement osseux au niveau du plateau tibial externe, en 
arrière du tubercule de Gerdy. il s'agit d'une fracture de
Segond.

 
 

 

Traitement et évolution.

Dans un premier temps le membre inférieur est plaçé dans une attelle cruro-pédieuse durant six semaines afin de consolider les lésions des structures antéro-externes. Des antalgiques
et des anti-inflammatoires sont prescrits. La rééducation est
entreprise dès la sortie du plâtre. Elle comporte un volet proprioceptif important. A six mois, une plastie intra articulaire est réalisée (DIDT). A un an, le joueur a repris la compétition au même niveau.

 Discussion.

La fracture de Segond, assez rare, accompagne un traumatisme en VRI
du membre inférieur où la composante de rotation interne est 
dominante. La grande majorité des auteurs s'entendent pour affirmer que cette fracture est pathognomonique d'une rupture du
ligament croisé antérieur.

Les formations ligamentaires antéro-externes du genou sont 
constituées, en profondeur, d'un épaississement capsulaire appelé
fibres de Kaplan (ilio-tibial tract). Celles-ci sont recouvertes par le
fascia lata (ilio-tibial band) qui vient s'insérer sur le tubercule de 
Gerdy. Le site d'insertion tibial des fibres de Kaplan correspond à la
zone avulsée de la fracture de Segond.

Lors de l'entorse grave du genou en varus-flexion-rotation interne,
le LCA, dont on sait qu'il limite la rotation interne segment jambier, va s'enrouler autour du LCP et se rompre. En plus, si la composante de rotation interne est dominante, les fibres de Kaplan
vont arracher leur insertion tibiale. Si par contre, le composante de
varus est prédominante, c'est au niveau du point d'angle postéro-
externe que l'on observera des lésions associées (rupture du 
ligament poplité arqué, du tendon poplité, désinsertion de la corne
postérieure du ménisque externe).

La prise en charge de cette lésion du LCA associée à une lésion des structures antéro-externe se différencie d'une prise en charge d'une lésion isolée du LCA ou accompagnant une triade interne (LCA, LLI et ménisque interne). Si la lésion n'est diagnostiquée que tardivement après le traumatisme, une plastie intra articulaire seule peut s'avérer insuffisante. Les lésions antéro-externes engendrant une laxité rotatoire. Une plastie intra et extra articulaire (de type Mc Intosh) sera dès lors réalisée.
Par contre, en aigu, une immobilisation assurant la cicatrisation des lésions antéro-externe pourra être proposée, suivie à distance d'une ligamantoplastie intra articulaire. Une ligamentoplastie d'emblée sera rarement réalisée, grevée de nombreuses complications post-opératoires.
 


 En savoir plus:

 Sur le web:
   

  • Evaluation clinique et paraclinique des lésions du LCA.
    Dr Jacques de Lécluse.

  • Le ligament croisé antérieur (orthopédie.com)

  • Les laxités antérieures chroniques du genou de l'adulte
    (maîtrise ortho)
    
  
 Dans les livres :

  • La fracture de Segond (in les lésions isolées récentes du LCA,
     Editions Masson,1998)
     Dr Ph.Segal, Dr E.Dehoux, Dr C.Mensa.

  • L'atteinte du LCA en 2003, le Mc Intosh est-il encore justifiable?
     (in journal de traumatologie du sport, vol.20 N°2, pg 67-71).
     Dr J.Y.Dupont

  • L'imagerie de la rupture du LCA.
     (in journal de traumatologie du sport, vol.18 N°3, pg 133-144).
     Dr Mahfoudi

 







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