01/04/2005

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Présentation du cas N°7

Cas du mois n° 7 : Avril 2005

Cas présenté par Mlle Pascale DECANT, podologue à Medical-33  et Dr Hervé AUQUIER médecin du sport à Medical-33 (1200 Bruxelles).


 Présentation du cas

  
Une dame de 45 ans, patineuse,  présente une douleur
  mécanique de l'avant pied depuis plus d'un an. Elle est
  ressentie lors de la pratique du tennis, du patinage et 
  de longues marches. Il n'y a pas de recrudescence       
  nocturne.

  Sur base d'une scintigraphie positive, le diagnostic de
  fracture de fatigue du deuxième métatarsien fut posé
  un an plus tôt. La patiente avait alors bénéficié d'une 
  immobilisation de deux mois. Peu après la remise en
  charge, les douleurs ont réapparu.

 Examen clinique

  L'examen clinique montre une liberté de toutes les
  articulations du pied, hormis un hallux rigidus bilatéral.
  Il n'y a pas d'oedème de l'avant-pied.
  Le testing tendineux est sans particularité.
  La palpation de la tête du deuxième métatarsien est
  électivement douloureuse, on note un aspect 
  légèrement hypertrophique par rapport au côté
  opposé.

 Examen podologique

  Type de pied creux valgus avec hypermobilité des premiers
  rayons mais limitation de la flexion dorsale de la première
  articulation métatarso-phalangienne. Déséquilibre de la 
  répartition des appuis plantaires : gauche 47% et droite 
  53%.
  Genu valgum avec écart intermalléolaire de 2 cm, éversion
  des arrière-pieds.
  En dynamique: instabilité des chevilles, pronation 
  bilatérale en phase d'appui et pronation tardive bilatérale
  en phase propulsive due aux premiers rayons non
  fonctionnels favorisant la surcharge des têtes méta-
  tarsiennes voisines.

 Imagerie médicale

  La radiographie montre une image lacunaire dans la 
  tête du deuxième métatarsien. Les contours sont 
  réguliers et la corticale osseuse est respectée.
  Le scanner confirme la présence d'une tumeur de la
  tête du métatarsien. Son contenu est quelque peu
  hétérogène, ses contours bien réguliers. La corticale
  osseuse est respectée. Le diagnostic d'enchondrome
  est posé.

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 Dr. Jean ALEXIOU - Hôpital Bordet - Bruxelles 


 Traitement

  La bénignité de la lésion nous pousse à proposer un
  traitement conservateur. Le cas échéant, en cas de
  douleurs persistantes, un curetage suivi d'un greffon
  osseux pourra être envisagé.

  Proposition de traitement par semelles fonctionnelles sur
  mesure avec stabilisation de l'arrière-pied, compensation
  à l'avant-pied de la fonction des premiers rayons et
  décharge localisée sous la deuxième tête métatarsienne.


 Discussion

  La métatarsalgie chez la  patiente de plus de 50 ans doit
  évoquer plusieurs diagnostics.

  La fracture de stress du deuxième métatarsien est une
  entité fréquement retrouvée d'autant plus si la patiente
  est ostéoporotique. La fracture de M2 est la plus
  fréquente des fractures des métatarsiens. Ceci est dû à
  son manque de mobilité dorso-plantaire par rapport à
  M4 ou M5. Par ailleurs, un premier rayon court et/ou hyper
  mobile ou un deuxième rayon long (pied grec) favorisent 
  la survenue de la fracture de stress de M2.
  De plus, il faut savoir que lors du déroulé du pas, la
  charge exercée sur M1 est égale à 81.8% de celle exercée
  sur M2 et lors de la course, les forces de flexions exercées
  sur M2 sont 6,9 fois plus élevées que sur M1.
  La fracture de fatigue de M2 se présente comme une
  douleur mécanique, de survenue progressive, survenant de
  plus en plus rapidement au cours de la course. Un léger
  oedème de l'avant-pied pourra être remarqué. La
  palpation du métatarsien éveillera une douleur exquise.
  Le diagnostic sera confirmé par le scanner ou la RMN. La
  scintigraphie si elle est sensible en début d'évolution,
  n'est pas spécifique comme l'illustre ce "cas-du-mois".
  La radiographie standard  sera positive  tardivement.
  Le traitement consistera en une décharge de quatre
  semaines. Une orthèse plantaire fonctionnelle sera
  proposée en cas de trouble dynamique.

  Le syndrome de Morton doit également être évoqué.
  Il s'agit d'une souffrance du nerf interdigital dans son
  canal inextensible constitué latéralement de la tête des
  métatarsiens, en bas de l'aponévrose plantaire et en haut
  du ligament transverse du tarse. Cette souffrance peut
  être liée à la présence d'un névrome (maladie de Morton)
  ou à une compression (nodule rhumatoïde, sésamoïde
  luxé,...).
  Le syndrome se présente comme des douleurs survenant
  à la marche ou à la course, ressentie comme un coup de
  pognard, obligeant le patient à se déchausser pour se
  masser.
  L'examen clinique ne montre jamais de gonflement. La
  pression de l'espace inter-digital et la compression
  latérale des métatarsiens réveille la douleur.
  L'hyperflexion des deux orteils adjacents peut recréer
  la douleur (Lasègue de l'orteil), la marche en demi-pointe
  également. Enfin il peut exister une hypoesthésie de
  l'espace interdigital.
  Le traitement consistera en la confection d'orthèses
  fonctionnelles destinées à écarter la tête des
  métatarsiens. L'infiltration de l'espace inter capito-méta-
  tarsien pourra être envisagé. Enfin, dans les cas rebelles
  une exérèse du névrome sera proposée.

  Des métatarsalgies devront également faire penser à une
  tumeur osseuse.Parmi les tumeurs bénignes de l'os citons
  l'enchondrome. Il s'agit d'une tumeur cartilagineuse
  développée dans la médullaire osseuse. Elle représente
  environ 10% des tumeurs bénignes osseuses. Elle touche
  deux fois plus souvent l'homme que la femme. Elle est
  plus fréquente entre 10 et 50 ans. Elle est plus fréquente
  au niveau des extrémités (phalanges, métacarpiens et
  métatarsiens) où elles sont toujours bénignes. Les
  enchondromes peuvent être multiples (maladie de Ollier)
  et associés à des hémangiomes multiples (syndrome de
  Maffuci).L'enchondrome est généralement asymptômatique
  sauf sur un os soumis à des contraintes.
  Une autre tumeur bénigne à laquelle il faut penser est
  l'ostéome ostéoïde qui est d'origine osseuse et présente
  des douleurs atténuées par l'aspirine.Il est très fréquent
  et peut toucher n'importe quel os du corps. Il se présente
  comme un nidus radio-transparent entouré d'une réaction
  osseuse dense.
  Par ailleurs, les tumeurs malignes ne doivent pas être
  écartées. Citons les métastases osseuses (le plus souvent
  d'origine mammaire, prostatique, pulmonaire ou
  thyroïdienne). En général la symptômatologie douloureuse
  est précédée par la symptômatologie du siège primitif de
  la tumeur. Les signes généraux sont souvent présents
  (asthénie, amaigrissement, anorexie,fièvre,...).
  Les tumeurs osseuses primitives sont plus rares, citons
  entre autres: le sarcome d'Ewing (5% des tumeurs
  malignes primitives de l'os), l'ostéosarcome (0.1%) ou le
  chondrosarcome (20%). Pour plus d'informations, veuillez
  vous référer aux liens ci-dessous.


En savoir plus sur les tumeurs osseuses:
    
   
Anatomie pathologique des tumeurs osseuses
    Pr J.P. VETTER

    Les tumeurs osseuses
    Pr C. DELLOYE


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