03/03/2005

Présentation du cas n°6

Cas du mois n°6 : Mars 2005

Cas proposé par Mr Alain COLPAERT, kinésithérapeute
  au centre ATLAS (Ottignies) et Dr Hervé AUQUIER,
  médecin du sport à MEDICAL-33 (Bruxelles).
  


Présentation du cas.

Un joueur de tennis de 55 ans présente une impotence progressive du coude droit. Il ressent une gène lors de la pratique du tennis et, progressivement une diminution d'amplitude ainsi que des blocages fugaces. Il n'y a pas de faiblesse musculaire dans l'avant bras.


Examen clinique.

L'examen clinique révèle une très légère tuméfaction du coude. La flexion présente un déficit de 30° par rapport au côté gauche. L'extension, elle, présente un déficit de 20°. La pronation et la suppination sont conservées. La mobilisation de ces articulations n'éveille que peu de douleurs. Le testing analytique des épicondyliens, épitrochléens, biceps, triceps et court suppinateur est strictement normal. La palpation des reliefs osseux est indolore.



Examens complémentaires.

La radiographie standard du coude objective la présence de nodules radio-opaques notamment par transparence au niveau de la fossette olécrânienne.  L'arthroscanner révèle une multitude de nodules denses autour et dans l'articulation huméro-radiale et huméro-cubitale. Il n'y a pas de lésion cartilagineuse. Le diagnostic de chondromatose est posé.

 
         
Nodules ostéochondromateux dans l'articulation huméro-cubitale et dans la fosette olécrânienne (Dr T'sjoen - La Hulpe)
 
  
Confirmation, par arthroscanner, de la présnce de multiples nodules ostéochondromateux (Dr Malbecq - Clinique St.Luc  -  Bouge)

 



Traitement

Etant donné la présence d'ostéochondrome en intra articulaire, une arthroscopie est réalisée. Une vingtaine de nodules sont enlevés.Il n'y avait pas de lésion cartilagineuse. Le patient a quitté l'hôpital le lendemain sans immobilisation, il a repris le tennis quatre semaines après l'intervention.


Discussion

L'ostéochondromatose est caractérisée par la présence de nodules chondromateux nés dans la synoviale et progressivement "lachés" dans la cavité articulaire. Ces nodules peuvent atteindre une taille considérable et progressivement s'ossifier.

L'ostéochondromatose peut être primitive, elle est appellé également métaplasie cartilagineuse. Cependant elle est plus souvent secondaire à des micro-traumatismes répétés, à une luxation ou à une chute violente. Elle se rencontre en général chez les boxeurs, lutteurs, judokas et gymnastes. Elle est beaucoup plus rare chez le joueur de tennis. Elle concerne le bras dominant dans la grande majorité des cas.

L'évolution entre l'apparition des premiers symptômes et le diagnostic est souvent longue. La limitation articulaire est le symptôme inaugural, elle touche la flexion et l'extension, beaucoup plus rarement la pronation et la suppination. Progressivement des douleurs mécaniques apparaîtront ainsi que des blocages fugaces.
Une hydartrhose est souvent associée au tableau.

L'arthrose est la complication à craindre. Les nodules intra articulaires abîmant les surfaces cartilagineuses. Une compression du nerf cubital constitue une complication plus rare.

La radiographie standard donne généralement le diagnostic. L'arthroscanner et l'IRM permettent en général de précisez la situation intra articulaire des nodules ostéochondromateux.


Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d'une limitation d'amplitude du coude doit être fait avec l'arthrose du coude. Relativement rare, elle touche l'adulte plus âgé. Elle est également caractérisée par un déficit progressif d'amplitude, une douleur d'allure mécanique et plus rarement une hydarthrose. La radiographie standard permet le diagnostic.
Les lésions chondrales  post traumatiques du coude, anciennes ou recentes donnent également le même cortège de symptômes (diminution d'amplitude, douleurs mécaniques et hydarthrose), un morceau de cartilage pouvant même être libéré dans l'articulation et provoquer un blocage complet. La radiographie standard apparaîtra normale. l'arthroscanner ou l'IRM permettront le diagnostic.

Les pathologies tendineuse, extra articulaires, ne donnent pas de gonflement intra articulaire et généralement pas de limitation de mouvement. Cependant, dans notre expérience, nous avons vu deux cas d'entésite tricipitale chez des patients souffrant de psoriasis présentant une limitation de flexion à 90°. L'extension étant normale. Il n'y avait pas d'hydarthrose. Les symptômes ont disparu sous corticoïdes per os.
Les épicondylites et épitrochléites ne donnent pas de limitation de mobilité du coude ni d'hydarthrose.

Chez l'adolescent des douleurs mécaniques et une limitation de mobilité doivent évoquer l'ostéochondrite disséquante.
Elle se caractérise pas une lésion cartilagineuse et de l'os sous-chondral suite à des micro-traumatismes répétés.
Elle se rencontre dans les sports de lancer et chez les jeunes gymnastes et haltérophiles. Son retentissement dépend du stade atteint. Le stade I  est caractérisé par un simple ramollissement du cartilage, le stade II par une fissuration cartilagineuse, le stade III par une exposition de l'os sous chondral, le stade IV par un fragment osseux dans se logette et le stade V par une libération intra articulaire du fragment osseux. Les stades IV et V donneront des hydarthroses et limitations de mouvements. Le taritement des stades I à III est conservateur et suppose un arrêt sportif. Le stade V nécessite une arthroscopie.
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21:58 Écrit par m33 | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |