06/02/2005

Présentation du cas n°5

Cas n°5 : Février 2005
 
Cas présenté par Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33, Bruxelles.
 
Présentation du cas.
 
Une dame de 37 ans, joueuse de badminton à raison de deux à trois heures par semaines, présente une douleur d'allure mécanique du genou droit. La douleur ne survient qu'en charge, elle est accentuée à la descente des escalier et en poisition accroupie. La patiente a remarqué un léger gonflement du genou. Il n'y a pas de notion de traumatisme récent ou ancien.
 
Examen clinique.
 
Les genoux sont normo axés. Il existe un épanchement articulaire du genou droit (signe du glaçon positif). on note la présente d'un petit kyste sur l'interligne externe. Le signe de Mac Murray est positif (patient en décubitus dorsal, l'examinateur positionne le genou en flexion totale et place le pouce sur l'interligne suspecté. Il étend progressivement le genou tou en imprimant dans petits mouvements de rotations internes et externes afin de comprimer la lésion). Le signe de Appley ou grinding test est positif (patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, l'examinateur exerce une compression dans l'axe du segment jambier tout en effectuant des rotations).
 
Imagerie.

L'anamnèse et l'examen clinique orientent d'emblée sur un problème intra articulaire, raison pour laquelle une arthroscanner est demandé d'emblée.

Voir les images ci-dessous.

Traitement.

La lésion méniscale a été traitée par arthroscopie. Une résection de la zone déchirée a été effectuée, la corne antérieure et une grosse portion de la corne postérieure sont laissées en place. La patiente est rentrée à domicile le soir même. La marche a été autorisée d'emblée. La reprise du jogging a été possible à trois semaines et celle du badminton à cinq semaines. Des séances de kinésithérapie ont été réalisées essentiellement dans un but proprioceptif.

Discussion.

La déchirure méniscale est d'une grande fréquence en traumatologie du sport. Elle touche plus spécifiquement les sports ballons: football, rugby,... Le ménisque interne est beaucoup plus souvent touché que le ménisque externe, de l'ordre de six à sept fois plus souvent. Le ménisque externe étant beaucoup plus mobile que l'interne, il est beaucoup moins facilement "piégé" entre le plateau tibial et le condyle et donc se déchire moins façilement. Contrairement au ménisque interne très souvent lésé suite à un traumatisme, l'externe souffre plutôt de dégénérescence. Notre cas en est l'illustration dans la mesure ou aucun traumatisme n'est rapporté par la patiente.

La lésion méniscale a une présentation polymorphe. La douleur est le symptôme le plus fréquent. Elle survient en charge et lorsque la pression sur le ménisque augmente comme lors de l'accroupissement ou la descente des escaliers. Le gonflement articulaire n'est pas toujours fréquent. Il sera d'avantage visible s'il s'agit d'une déchirure traumatique brutale. Des dérobement ou des blocages articulaires fugaces peuvent également être présents.

Ces symptômes vont directement orienter vers un problème intra articulaire. On peut en effet exclure les pathologies concernant les structures périphériques externes du genou (tendinite du facia lata, inflammation du LLE, tendinite du vaste externe) qui ne s'accompagnet pas de gonflement intraarticulaire ni de blocages ou instabilité.

Le diagnostic différentiel doit être posé avec la lésion cartilagineuse du condyle externe. Faisant suite à un traumatisme unique ou de multiples chocs, celle-ci se rencontre plus fréquement dans les sports ballons ou de contact. Des épanchement articulaires itératifs, une douleur en charge sont les signes les plus fréquents. Le cas illustré en dessous est celui d'un ancien joueur de football de première division nationale. L'arthroscanner permet le diagnostic de certitude, des ulcérations cartilagineuses sont visibles, parfois accompagnées d'une réaction de condensation osseuse sous-jacente. La pathologie évolue vers la gonarthrose. L'ostéochondrite dissécante du condyle externe ou du plateau tibial externe concerne en principe les jeunes sportifs (10 - 13 ans). Cependant Bouchet a décrit un cas chez un athlète de 25 ans et un cas de 59 ans a déjà été décrit. Il s'agit d'une lésion de surmenage du cartilage et de l'os sous-jacent qui, progressivement se fissurent et se nécrosent sur une zone bien circonscrite. La niche de tissus nécrosé peut parfois se libérer dans l'articulation et provoquer des blocages. Le traitement est, dans la mesure du possible l'exérèse arthroscopique. La déchirure méniscale est plus fréquente autour de la trentaine. Les test méniscaux (Mc Murray, Appley, Cabot) permettent de suspecter la lésion. La présence d'un kyste sur l'interligne fémoro-tibial externe est souvent pathognomonique d'une déchirure méniscale complète. La fracture de stress du plateau tibial externe est très rare. Il s'agit d'une pathologie de surcharge qui touche plus fréquemment les coureurs de fond. Elle ne s'accompagne en principe pas d'épanchement intra articulaire ou de blocage.

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Imagerie du cas n°5

Imagerie du cas n°5.
 
L'arthroscanner du genou montre une ligne blanche dissécant le ménisque externe de son bord libre (en dedans) jusqu'au mur méniscal ( en dehors).
Remarquez, par comparaison, l'aspect normal du ménisque interne.
(Dr Jean ALEXIOU  -  Hopital Bordet  -  Bruxelles).

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Imagerie cas n°5

Imagerie du cas n°5.
 
L'arthroscanner met en évidence une fine ligne blanche dans la corne postérieure du ménisque externe (représenté par le triangle noir). Celle-ci représente la déchirure méniscale. Remarquez l'aspect convexe vers le haut du plateau tibial qui nous permet de conclure que nous somme dans le compartiment externe du genou. Le plateua tibial interne étant plutôt concave.
(Dr Jean ALEXIOU  -  Hopital Bordet  -  Bruxelles).

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Diagnostic différentiel par l'image. La lésion du car

Diagnostic différentiel par l'image.
 
La lésion du cartilage du condyle externe se caractérise par  une zone blanche dans la croûte cartilagineuse qui elle est noire. Sur le cliché en coupe transversale remarquez la zone de condensation osseuse réactionelle sous-chondrale.
(Dr Jean ALEXIOU  - Hopital Bordet  -  Bruxelles).


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dd par l'image cas N°5

Diagnostic différentiel par l'image.
 
La lésion du cartilage du condyle externe se caractérise par  une zone blanche dans la croûte cartilagineuse qui elle est noire. Sur le cliché en coupe transversale remarquez la zone de condensation osseuse réactionelle sous-chondrale.

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