09/01/2005

Présentation du cas N°4.

Cas N°4 : Janvier 2005.
 
Cas cliniques présentés par Mr David FISSIAUX, podologue à Medical-33 (Bruxelles) et Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33 (Bruxelles).

Présentation des cas:
 
4a : Un jeune athlète de 17 ans (sprint de niveau national, 3h00 d'entraînement par jour) présente une douleur progressive sous le premier orteil. Tout a débuté suite à une réceprion douloureuse sur ce pied, deux mois auparavant. Les douleurs ont un caractère mécanique. La pratique du sprint est de plus en plus douloureuse, le "griffé" est devenu impossible. Il y a peu de douleur lors de la marche normale.
 
4b : Un athlète de 20 ans (sprint de niveau national, 3h00 d'entraînement par jour) présente une douleur très vive sous le gros orteil suite à un saut. Impotence directe. La pratique de l'athlétisme est impossible. La marche simple est également douloureuse. Le patient consulte immédiatement.
 
Examen clinique:
 
4a : Le premier patient présente une douleur à la palpation du sésamoïde médial. L'extension du premier orteil réveille une douleur exquise sous la tête du premier métatarsien. La mise en compression de l'articulation métatarso-phalangienne provoque une douleur moins intense que la précédente.
 
4b : La palpation du sésamoïde interne et l'extension du premier orteil sont insupportables. L'articulation métatarso-phalangienne du premier rayon ne présente aucune particularité. 
 
Imagerie:
 
4a : La radiographie simple montre une hyperdensité du sésamoïde médial. La RMN montre un hypersignal du sésamoïde médial et de la tête du premier métatarsien signant une nécrose osseuse.
 
  
 
4b : La radiographie montre une solution de continuité nette du sésamoïde médial qui n'est pas retrouvée sur l'autre pied. La densité osseuse est normale. Le scanner confirme la fracture nette du sésamoïde et permet d'exclure un sésamoïde bipartita.
 
  

 
Traitement:
 
Dans les deux cas un arrêt des activités sportives a été nécessaire pendant six mois. Une orthèse plantaire a été réalisée. Le cas 4a (nécrose) a repris les activités sportives à six mois et a même amélioré son niveau (champion de wallonie en salle sur 60 mètres à un ans du début des symptômes). Le cas 4b (fracture) a repris ses activités sportives a six mois. Le sésamoïde ne s'est pas consolidé. Il a atteint son niveau sportif précédent à douze mois, sans douleur.
 
Discussion:
 
Les os sésamoïde doivent leur nom à Galien  en raison de leur ressemblance avec les graines de sésame. Ils ont été longtemps considérés comme le siège de l'âme humaine.
 
Les sésamoïdes du premier orteil commencent leur ossification vers 8-9 ans chez la fille et 10-11 ans chez le garçon. Le sésamoïde médial peut être bi-partita dans 10% des cas et souvent de façon bilatérale. Leur absence congénitale est extrêmement rare.
 
Ils sont enchassés dans les deux expansions du tendon du court fléchisseur de l'hallux. Le sésamoïde médial est en plus le site d'insertion de l'abducteur de l'hallux, le sésamoïde latéral est le siège d'insertion de l'adducteur de l'hallux. Le complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien a un triple rôle: propulsif, amortisseur et recentrage de la tête de M1 et du long fléchisseur de l'hallux lors de la marche.
 
Les sésamoïdes sont soumis à une force de compression verticale lors de l'appuis et à une force de tension horizontale lors de la propulsion.
Lors du pas la force de compression varie de la phase plantigrade à la phase de propulsion. La charge passe progressivement du cinquième au premier métatarsien. Celui-ci est soumis à une force de compression 4 à 5 fois plus élevée que les autres métatarsiens. Lors de l'initiation de la phase de propulsion, le sésamoïde médial s'abaisse.On comprend dès lors qu'il est plus souvent traumatisé que le sésamoïde latéral. Lors d'un sprint, le sésamoïde médial peut subir une compression de l'ordre de 300 Kg. Divers facteurs peuvent augmenter le risque de pathologie des sésamoïdes : Premier rayon court, varus du premier rayon, hypoplasie de la crête sous la tête de M1, activité sportive intense.
 
Diverses pathologies peuvent toucher les sésamoïdes: La maladie de Renander ou ostéochondrodystrophie sésamoïdienne est une nécrose de croissance touchant plus fréquemment la jeune fille entre 9 et 17 ans. Elle a un début progressif et est favorisée par une activité sportive intense (danse, athlétisme) et des troubles statiques ou dynamiques du pied. L'imagerie montre une hyperdensité puis une fragmentation de l'os. L'évolution est spontanément favorable. Le repos sportif et la pose d'une orthèse plantaire suffit en général.
L'ostéonécrose aseptique de l'adulte (notre cas 4a) représente un peu la même situation chez l'adulte. Elle survient à distance d'un traumatisme. Elle est plus souvent unilatérale et touche d'avantage le sésamoïde médial. L'évolution à moyen terme est spontanément résolutive.
La fracture du sésamoïde présente une douleur intense en rapport direct evc un traumatisme. L'impotence est plus marquée qu'en cas de nécrose. La radiographie montre la solution de continuité (qui peut être confondue avec un os bi-partita). le scanner affirme la fracture avce ses bords nets et "tranchants". Le traitement varie selon les auteurs, il va de la prescription d'otrhèses amortissantes, à la décharche stricte avec ou sans botte en résine. Certains auteurs préconisent le cerclage chirurgical au fil résorbable.
La fracture de stress du sésamoïde n'est rencontrée qu'en milieu sportif. Elle survient progressivement. La radiographie standard ne montre souvent rien. Le scanner ou la RMN affirmeront le diagnostic. Le traitement est comparable au traitement de la fracture. Des pathologies microcristallines (goutte, chondro-calcinose) peuvent siéger au niveau des sésamoïdes, ainsi que des maladies inflamatoires (polyarthrite rhumatoïde).








13:10 Écrit par m33 | Lien permanent | Commentaires (0) |  Facebook |

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