17/11/2004

Présentation du cas n°2 : Novembre 2004

Cas n°2 : Novembre 2004.
 
Cas proposé par Mme Corinne VANGHELUWE, kinésithérapeute à 1030 Bruxelles et Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33, Bruxelles.
 
Présentation du cas.
 
Un jeune joueur de Basket (15 ans) est victime d'un traumatisme du genou droit lors d'un match. Lors d'une prise d'élan, en appuis sur la jambe droite, celle-ci se dérobe, part en varus-flexion-rotation interne (VRI). L'impotence est totale, immédiate. L'appuis est impossible. Le gonflement est rapide et important. Le joueur est évacué vers un service d'urgence où le diagnostic d'entorse interne du genou est posé. La radiographie standard du genou est sans particularité. Un simple bandage de contension lui est proposé, la mise en charge est autorisée.
Dans les jours qui suivent l'évolution est défavorable. La mise en charge est particulièrement pénible. Un hématome entreprend tout le segment jambier. Spontanément, le patient marche avec des béquilles et observe un repos relatif.
Il nous consulte plus d'un mois après la chute.
 
Examen clinique.
 
L'examen clinique montre encore les traces d'une ecchymose entreprenant toute la jambe. Le genou est en flessum (10°) peu réductible. Le testing méniscal est sans particularité. La mise en tension du LLI est très douloureuse. Il n'y a pas d'instabilité frontale sagittale ou rotatoire. Il n'y a pas d'épanchement intra articulaire. La palpation du plateau tibial interne est très douloureuse.
 
Imagerie.
 
Le scanner osseux permet de visualiser une fracture de type Salter II du tibia. Etant à six semaines du traumatisme, une apposition périostée est visible. L'arthroscanner permet d'exclure toute lésion intra articulaire (LCA, ménisques, cartilages).
Il n'y a pas de déplaçement fracturaire.
 
Traitement.
 
Etant à distance du traumatisme initiale. Une immobilisation dans une résine n'est pas proposé. Une marche avec cannes béquille et appuis relatif est proposée pendant trois semaines. La natation et le vélo d'appartement sont autorisés. La revalisation s'est attachée à réduire le flessum résiduel dans un premier temps et s'est ensuite orientée vers des exercices de proprioception.
Trois semaines plus tard, la marche se fait sans douleur. Le flessum est réduit.
 
Discussion.
 
L'épiphyse tibiale proximale est une zone très fragile. Une fracture de cette épiphyse doit toujours être évoqueé lors d'un traumatisme du genou chez l'enfant et l'adolescent. La fracture est souvent secondaire à un mouvement brutal de traction ou de cisaïllement au niveau de l'épiphyse. Le type Salter II est la fracture la plus fréquente. Le trait de fracture passe par le cartilage de croissance et emporte un fragment métaphysaire. Le périoste est rompu du côté des forces de tractions et le fragment métaphysaire est situé du côté des forces de compression (ici, le plateau tibial interne).
La radiographie de première intension est souvent faussement rassurante. Le trait de fracture étant confondu avec le cartilage de croissance. Le trait passant dans la métaphyse peut être trop fin pour être visualisé. Un cliché de contrôle à dix jours doit permettre de voir ce trait dans la métaphyse.
 
Quoi qu'il en soit la clinique prime. Un examen minutieux permet d'évoquer la douleur osseuse du plateau tibial et de demander l'examen approprié (ici scintigraphie ou scanner).
 
Le flessum du genou, observé à plus d'un mois du traumatisme est probablement lié à une lésion du LLI lors de la chute. Celui-ci s'étant cicatrisé "raccourci" (syndrome de Palmer)lorsque le patient restant au repos, mettait son genou dans une position antalgique, en décubitus dorsal, un coussin sous le genou.
 
Le pronostic de ce type de fracture reste relativement bon dans la mesure ou le déplacement est rare. Le traitement de choix étant l'immobilisation dans une résine, en décharge, pour une durée de 5 à 6 semaines.





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Imagerie du cas N°2

Les coupes transversales du tibia (8 cm sous l'épiphyse) montrent un trait de fracture passant d'un corticale à l'autre (flèche rouge). Il existe déjà une apposition périostée (flèches blanches) signant la guérison en cours de la fracture. Sur les clichés de profil (sur la droite) le trait de fracture prolonge la plaque de croissance en arrière et vers le bas dans le plateau tibial interne (grade II de Salter et Harris). Cliquez sur l'image pour l'agrandir.
(Dr Jean ALEXIOU, Hopital Bordet, Bruxelles)






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