11/10/2004

Présentation du cas n°1 octobre 2004

Cas N°1 : Octobre 2004
 
Proposé par Mr David FISSIAUX, podologue à Medical-33 et Dr Hervé AUQUIER, médecin du sport à Medical-33, Bruxelles.

Le cas

Jeune homme de 17 ans. Joueur de tennis de niveau régional, 15h/semaine.
 
Il présente une douleur d'apparition progressive du cou-de-pied droit depuis deux à trois mois, sans notion de traumatisme.
La douleur survient uniquement lors de la pratique du tennis ou du jogging. Il n'y a pas de notion de gonflement.
 
Examen clinique

L'examen clinique ne montre ni oedème, ni ecchymose.
Les articulations (tibio-astragalienne, sous-talienne, médiotarsiennes, métatarso-phalangiennes) sont stables, libres et indolores. Le testing analytique du tendon tibial antérieur réveille une douleur. Le testing des autres tendon est indolore. La palpation de l'os naviculaire (scaphoïde tarsien) est particulièrement douloureuse.
La montée en demi-pointe et le sautillement unipodal recréent la douleur.


Imagerie médicale

Le scanner osseux du pied met en évidence une solution de continuité de la partie supérieure et proximale du scaphoïde ainsi qu'un aspect fragmenté de la surface osseuse. Il existe de part et d'autre du trait de fracture (flèche blanche) une sclérose corticale.


Traitement

En guise de traitement, nous avons préconisé un arrêt des activités physiques pendant 5 mois. Etant donné l'absence totale de douleurs lors de la vie quotidienne, aucune immobilisation n'a été envisagée. Des semelles correctrices ont été proposées. Après cinq mois d'évolution, le patient a pu reprendre ses activités physiques au même niveau sans la moindre douleur. L'examen clinique s'étant normalisé.


Discussion

La fracture de stress du scaphoïde tarsien est relativement rare. Les premiers cas décrits datent de 1970 (Trowne). Selon les études les plus récentes, elle représente 2 à 3% des fractures de stress.
 
Elle est plus fréquente chez l'adulte jeune (moyenne 20 ans). Les sports les plus touchés sont l'athlétisme (sprints, suts et haies) et le basket.
 
La fracture de stress est secondaire, le plus souvent à une compression de l'os. Lors de l'impulsion, tout l'appui se fait sur le premier rayon en pronation, le pied étant en rotation externe. L'arche interne et le scaphoïde subissant une pression importante. Des facteurs anatomiques tels que le premier rayon court, un limitation de la flexion dorsale de la cheville ou une diminution de mobilité de la sous-talienne accentuent le processus.
 
La radiographie standard ne révèlera le trait de fracture qu'à distance du début des symptômes. La scintigraphie est très sensible, mais peu spécifique. Elle montrera une hyperfixation globale de l'os. Le scanner reste l'examen complémentaire de choix/ Sur les coupes coronales, il dévoilera la sclérose osseuse et le trait de fracture, le plus souvent au pôle supérieur de l'os.
 
Le traitement est variable d'un auteur à l'autre. Il dépend surtout du type de fracture. Une fracture récente et n'intéressant pas l'entièreté de l'os peut être traitée par botte plâtrée en décharge pendant 6 à 8 semaines. Certains auteurs préconisent l'appuis, d'autres se contentent d'un arrêt total des activité sportives. Lorsque le trait de fracture est complet et si la fracture est déplacée la chirurgie est de mise. Saillant opte pour le vissage en compression du foyer de fracture suivi d'une immobilisation plâtrée sans appui de 6 semaines. D'autres auteurs préconisent la mise en place un greffon osseux dans le trait de fracture.




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Imagerie du cas n°1

Le scanner osseux du pied met en évidence une solution de continuité de la partie supérieure et proximale du scaphoïde ainsi qu'un aspect fragmenté de la surface osseuse. Il existe de part et d'autre du trait de fracture (flèche blanche) une sclérose corticale.
(Cliquez sur l'image pour l'agrandir).
(Dr Jean ALEXIOU, Hopital Bordet, Bruxelles)







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